Troubles et pathologies hépatiques
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Module 2
L'examen écho du foie
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Pathologies hépatiques en échographie - Reconnaître les troubles hépatiques
Nous allons vous présenter quelques pathologies que vous pourriez observer en échographie du foie, en première intention, lors de l’extension de votre examen clinique par l’échographie au cabinet par exemple.
Pathologies hépatiques en échographie - Les pathologies diffuses
Les hépatopathies diffuses comportent cirrhoses, stéatoses et hémocromatoses. En dehors de la stéatose et de l’hémochromatose, l’apport des méthodes d’imagerie au diagnostic des hépatopathies diffuses est relativement limité, la sémiologie en étant variable et peu spécifique.
Nous n’allons en fait aborder dans ce niveau que la stéatose, qui est la plus fréquente des hépatopathies diffuses non tumorales. Le parenchyme normal est homogène, modérément échogène et légèrement hyperéchogène par rapport aux reins. La stéatose que l’on voit à droite est une surcharge lipidique des cellules du foie.
L’échographie a une sensibilité et une spécificité très élevées.
L’aspect suggestif de stéatose est une augmentation de l’échogénicité par rapport aux reins et à la rate, avec une atténuation des ultrasons. Elle peut être homogène ou hétérogène. Il n’y a pas de quantification de la stéatose. Il existe d’autres causes d’hyperéchogénicité, en particulier les maladies de surcharge.
Ici, vous ne pouvez pas affirmer quel foie est stéatosique puisque vous n’avez pas le repère du parenchyme rénal. Attention, l’échogénicité hépatique va changer votre perception des lésions nodulaires. Ici, la couleur du point au milieu est la même dans tous les rectangles, mais la couleur de l’arrière plan influence notre perception de celui ci.
La recherche d’une anomalie globale du signal hépatique est donc indispensable avant l’analyse d’une lésion focale. C’est pour cela que nous vous conseillons dans l’examen du foie de démarrer par la coupe coronale qui permet de visualiser le parenchyme hépatique et rénal.
Pathologies hépatiques en échographie - Les pathologies focales
Voyons deux lésions focales assez fréquentes. Le kyste biliaire est la lésion hépatique la plus fréquente. Le kyste biliaire ou kyste hépatique simple représente une pathologie très courante, touchant jusqu’à 18 % de la population selon les études récentes.
Les kystes biliaires sont rencontrés plus fréquemment chez les femmes, avec un pic entre 50 et 60 ans. Ils sont uniques dans 70 % des cas. Leur taille est variable mais ils font le plus souvent moins de 3cm. Leur diagnostic est facilité par leur caractère typique en imagerie échographique.
Ce sont donc des lésions anéchogènes sans prise de Doppler, avec un renforcement postérieur, généralement rondes ou polylobées, aux limites nettes et régulières, avec une absence de paroi et une absence de septa. On retrouve aussi une absence de calcification murale.
La présence de tous ces critères signe le kyste biliaire. Nous pouvons donc vérifier qu’il ne s’agit pas d’un vaisseau en mettant le Doppler. Ils ne posent problème que s’ils sont volumineux et multiples. Ils ne dégénèrent jamais, ne justifient aucune thérapeutique, aucune surveillance.
Ils peuvent exceptionnellement se compliquer avec des hémorragies intra kystique, des compressions des organes de voisinage si le volume est trop important. Seuls les kystes symptomatiques méritent d’être traités. Attention, pour un patient à risque de kystes idatiques, au début, on peut retrouver la même image.
Les kystes biliaires sont anatomo-pathologiquement non communiquants avec le système biliaire, et leur paroi est constituée d’un épithélium de type biliaire actif et sécrétant du liquide, mais sans bile.
Leur histoire naturelle est en grande partie méconnue. La très grande majorité des kystes biliaires simples sont de petite taille et asymptomatiques.
L’hémangiome caverneux ou angiome hépatique est la tumeur bénigne du foie la plus fréquente. L’aspect est typique en échographie, c’est un nodule hyperéchogène, homogène aux limites nettes, sans halo périlésionnel, avec un discret renforcement postérieur des échos et sans signal Doppler intralésionnel car le flux est trop lent. On parle d’image en tâche de bougie.
Donc si vous avez un bilan hépatique normal, hors contexte d’hépatopathie et de néoplasie, si la taille de votre nodule est de moins de 3cm, si vous avez moins de trois nodules, si la sémiologie échographique est typique : hyperéchogène, homogène, à limites nettes, sans halo et sans signal Doppler, alors vous pouvez presque à coup sûr conclure à un angiome hépatique. Nous retrouvons ici le même angiome sur une vidéo.
Attention cependant : d’une part, les angiomes de grande taille (plus de 3cm) n’ont pas les caractéristiques typiques échographiques que nous venons de décrire. D’autre part, sur certains détails : ici, le nodule a l’air de reprendre une grande partie des caractéristiques. Il est en effet hyperéchogène, homogène. Il y a un discret renforcement postérieur des échos. Mais si vous observez bien, vous voyez un discret halo périlésionnel. C’est un carcinome hépatocellulaire.
Nous vous rappelons que sur un foie hyperéchogène, votre lésion aura des caractéristiques qui pourront paraître différentes. En règle générale, méfiez vous des foies stéatosiques qui réservent de mauvaises surprises.
Notez que vous pouvez tout à fait avoir un patient qui présente les deux pathologies simultanément. Avez vous retrouvé les deux pathologies ?
Il se peut que vous tombiez malheureusement par hasard sur des métastases hépatiques. Pour en faire le diagnostic de certitude, on utilisera l’IRM ou l’échographie de contraste, et la sensibilité de l’examen donnée ici est pour l’échographie de contraste qui permet un diagnostic de certitude.
Néanmoins, dans le cadre d’un incidentalome, il faut savoir ce qui vous orientera vers la métastase. Vous trouverez des images en cocarde, multiples, de petite taille, peu échogènes, avec un halo.
Voici les grandes lignes des pathologies que vous pourriez trouver accidentellement en réalisant une échographie hépatique.
