La rédaction d’un compte-rendu d’échographie à est indispensable pour sa cotation. C’est également un outil de communication particulièrement utile pour votre patient, mais également pour vos confrères lors de la prise en charge du patient par un spécialiste.
Découvrez ici les 4 points clés à respecter pour la rédaction d’un compte-rendu d’échographie de qualité.
Point 1 du compte-rendu d’échographie : l’identification
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Du patient et des raisons de l’examen
Votre compte-rendu d’échographie doit identifier correctement le patient. Indiquez pour cela au minimum les nom, prénom, sexe et âge.
Indiquez clairement le motif de l’examen. En effet, tout examen d’échographie doit être motivé par une indication précise. Rajoutez également tous les antécédents médicaux que vous jugez utiles.
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Du praticien
Il est important que les informations concernant le praticien apparaissent clairement sur le compte-rendu d’examen. Les informations minimales sont le nom, le prénom, l’adresse du cabinet et le numéro de téléphone.
Point 2 du compte-rendu d’échographie : le matériel et les conditions d’examen
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Le matériel et la technique
Afin de respecter les normes médico-légales, il est important de préciser le type de matériel que vous utilisez. Notamment, la marque et le modèle, et pour certains types d’examen (obstétrique), la date de mise en service.
Egalement, les techniques et méthodes utilisées : sondes, voies d’abords… sont des informations très utiles.
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Les conditions d’examen
Les conditions de réalisation de l’examen et les limitations éventuelles (patient non à jeun pour l’abdomen, impossibilité de visualiser certaines structures…) sont des informations elles aussi importantes.
Point 3 du compte-rendu d’échographie : les résultats de l’examen
Il s’agit ici de la partie la plus importante de votre compte-rendu : la description précise des structures visualisées et les résultats de l’échographie.
Il existe 3 grands types de compte-rendus d’échographie pour la partie des résultats d’examen: les compte-rendus libres, les compte-rendus guidés et les compte-rendus structurés.
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Le compte-rendu d’échographie libre
Le compte rendu libre est réalisé dans son intégralité de façon libre, sans éléments pré-établis. Il est par conséquent ultra-personnalisable mais plus long à réaliser, et les risques d’oublis sont présents.
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Le compte-rendu d’échographie structuré
Il s’agit d’un compte-rendu pré-saisi, pour lequel vous avez déjà défini des paragraphes types pour les différents examens. Il suffit d’y rajouter vos mesures et vos observations particulières pour l’échographie réalisée.
Cela permet de systématiser vos compte-rendus pour n’oublier aucun élément et offre un gain de temps.
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Le compte-rendu d’échographie guidé
C’est compte-rendu sous forme de formulaire pré-rempli avec des cases à cocher pour les différentes étapes de l’échographie et les organes observés. Il est très rapide à remplir, et vous permet d’être systématique en particulier lorsque vous débutez en échographie.
Cependant, il n’offre pas ou peu de possibilités de personnalisation.
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Les éléments à faire apparaître
Que vous utilisiez un compte-rendu échographique libre, guidé ou structuré, voici les bonnes pratiques à respecter sur les résultats de votre échographie :
- Réaliser une description pure, sans interprétation.
- Décrire chaque organe étudié de façon rigoureuse (épaisseur, paroi, contenu, échogénicité…)
- Mesurer les organes et les éventuels éléments pathologiques retrouvés (kystes, nodule…)
- Utiliser du Doppler quand nécessaire et décrire la vascularisation observée
- Comparer systématiquement au côté sain pour les structure bilatérales
- Préciser les éléments non vus
Point 4 du compte-rendu d’échographie : la conclusion
Votre compte-rendu d’échographie doit être finalisé par une conclusion. Elle doit :
- Etre succinte
- Etre Descriptive (pas d’interprétation)
- Répondre à l’indication initiale de l’échographie
Elle peut proposer un diagnostic. Si on annonce un diagnostic, on veillera à exprimer :
- S’il s’agit d’un diagnostic de simple suspicion ou de quasi-certitude
- A l’inverse, de diagnostic peu probable mais “à éliminer” par telle ou telle conduite à tenir
Notez que vous n’avez pas retrouvé d’image de kyste, de calcul, de nodule, mais pas qu’il n’y a pas de kyste, de calcul, de nodule.
En résumé
Pour la rédaction d’un compte-rendu d’échographie de qualité, pensez à ces 4 étapes :
- L’identification du patient, de l’indication et du praticien
- La description du matériel et des méthodes
- Les résultats d’examen
- La conclusion
Votre compte-rendu peut être libre, structuré ou guidé en fonction de ce qui vous convient le mieux. il n’a pas besoin d’être particulièrement long.
Pour en savoir plus sur les bonnes pratiques en imagerie, rendez-vous sur le site de la SFR.
