Anatomie pour la FAST Echo
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Anatomie Fast Echo - contenu de la vidéo
Bienvenus dans cette étape, consacrée à l’anatomie dans le cadre de la recherche d’un épanchement intra-péritonéal, par la méthode du FAST écho, limité à l’abdomen et au pelvis.
Nous ne parlerons ni de la recherche de l’épanchement péricardique, ni du pneumothorax.
Nous allons vous détailler l’anatomie utile pour explorer six interfaces :
1. hépato-rénale
2. spléno-rénale
3. les espaces pelviens
4 et 5. les gouttières pariéto-coliques droite et gauche
6. le péritoine autour de l’intestin
Vous comprendrez les raisons des méthodes d’examen et les trucs et astuces que nous égrainons au fur et à mesure de la formation.
Anatomie Fast Echo - Espace hépato-rénal
Commençons par l’interface hépato-rénale dite espace de Morisson. Vous voyez que le patient est en décubitus dorsal. On peut étudier cette interface par voie antérieure à travers la large fenêtre acoustique hépatique, à condition d’abaisser suffisamment le foie par une inspiration profonde bloquée.
Ou par la voie de prédilection : latéralement, et on voit ici tout de suite que le bras peut être un obstacle à l’examen. Il ne faudra pas hésiter à monter la main homolatérale vers la tête pour laisser la place de faire l’examen, pour abaisser le foie sous l’auvent costal et aussi pour ouvrir les espaces intercostaux quand on examine cette interface entre les côtes. Le positionnement du patient en décubitus latéral gauche a l’avantage d’abaisser cette interface sous l’auvent costal, mais a l’inconvénient de diminuer la taille de l’épanchement mobile et déclive de cet espace.
Ou par voie postérieure, quand elle s’y prête surtout chez les sujets minces, parce qu’il peut y avoir pas mal de muscles et de graisse qui peuvent s’interposer. Le patient est en décubitus latéral gauche, le rein acollé à la paroi peut jouer ici le rôle de sa propre fenêtre acoustique. On le verra sur les coupes de référence un peu plus tard.
Anatomie Fast Echo - Espace spléno-rénal
Passons ensuite à l’espace spléno-rénal dit aussi espace de Kohler.
L’accès antérieur étant le plus souvent rendu impossible sauf à jeun chez le sujet très mince, on le voit sur ces images par la présence de l’angle colique gauche et de l’estomac.
L’examen est le plus souvent réalisé par voie latérale, c’est la voie de prédilection. Elle s’opère à travers la rate qui est une fenêtre acoustique plus étroite, plus postérieure et plus céphalique que le foie. Vous voyez sur cette image qu’il ne faut pas hésiter à placer sa sonde de façon plus céphalique, de façon à ce que la sonde regarde vers les pieds du patient, pour attraper l’espace de Kohler par l’intermédiaire du rein gauche.
On voit là aussi que le bras à gauche, gêne l’examen et qu’il ne faudra pas hésiter à l’ascensionner pour faciliter l’accès aux organes cibles.
Monter le bras permet aussi d’ouvrir les espaces intercostaux à travers desquels la sonde doit voir, et on peut dire tout de suite qu’il ne faudra pas hésiter à faire un mouvement de rotation de la sonde pour se placer à l’intérieur de l’espace intercostal. Nous le verrons dans l’étape suivante avec les coupes de référence.
L’accès postérieur est aussi possible comme on l’avait fait pour le rein droit, avec la même réserve sur la sensibilisation de l’examen.
Anatomie Fast Echo - Espaces pelviens
Les espaces pelviens ensuite, dits espace de Douglas. Attention : tous ces espaces et notamment pelviens sont tridimensionnels et une coupe échographique à chaque interface ne suffit pas. Par exemple, un épanchement pelvien n’est pas nécessairement sur la ligne médiane, il peut être latéralisé.
Vous noterez qu’une vessie en semi-réplétion est totalement cachée en profondeur de la symphyse pubienne qui ne laisse pas passer les ultrasons et il faudra que la sonde soit placée juste au-dessus de la surface pubienne et regarde entre guillemets l’anus du patient. Encore une fois, nous le verrons juste après.
Chez la femme, ici en position allongée, le liquide anormal va apparaître au plus bas en altitude, c’est à dire dans l’espace recto-utérin très en profondeur dans l’image obtenue. Si le liquide continue d’abonder, il pourra mouler l’utérus voire la vessie. Retenez bien que la présence de liquide intra-péritonéal en faible abondance dans l’espace de Douglas souvent péri-utérin est physiologique chez la femme en période péri menstruelle mais pathologique dans toutes les autres situations cliniques, en toute abondance et dans toutes les autres interfaces.
Chez l’homme c’est quasiment la même chose, sauf que caudalement à la vessie se trouve la prostate, et légèrement plus céphalique et postérieurement les vésicules séminales.
Anatomie Fast Echo - Gouttières pariéto-coliques
Venons-en aux gouttières pariéto-coliques, entre la paroi abdominale et le côlon de chaque côté. Elles sont les espaces de passage entre les interfaces hépato-rénales, spléno-rénales et les interfaces pelviennes.
La gouttière pariéto-colique droite est plus basse, abaissée par la présence du foie, que la gauche. Elles s’explorent uniquement par voie antérieure, le patient en décubitus dorsal.
Anatomie Fast Echo - Péritoine
Finissons par le péritoine qui entoure l’intestin.
La présence de liquide pathologique magnifie les structures intestinales qui sont à l’état normal des obstacles aériques produisant des artéfacts impurs, hétérogènes. Une trop belle image intestinale va ici attirer l’attention.
Prenez garde à deux points importants :
1 : le péritoine postérieur aux structures digestives aériques, comme la paroi intestinale postérieure, est inaccessible en échographie
2 : il faut bien balayer largement toutes les structures intestinales accessibles comme le fait cette flèche pour dépister par l’échographie dans un très grand espace tridimensionnel
Anatomie Fast Echo - Les points clés
Retenons de cette étude de l’anatomie, quelques principes d’examen échographique.
1 : il faut sensibiliser les examens pour rechercher un épanchement qui a comme caractéristiques d’être mobile et déclive, donc attention au positionnement des patients pour faire abonder les liquides face à votre sonde
2 : il faut faire participer le patient, en lui faisant adopter ou un décubitus dorsal, ou latéral, par sa respiration plus ou moins bloquée, par l’ascension de son bras
3 : pour les fenêtres hépato et spléno-rénales, retenez qu’il existe des multiples fenêtres de visualisation et qu’avant de s’acharner à vouloir faire l’examen à travers une fenêtre, un rapide coup d’œil de chacune des fenêtres donne d’emblée les possibilités d’accès aux organes cibles par chacune des fenêtres
4 : le péritoine n’est pas explorable en totalité : ce qui est postérieur aux structures digestives aériques n’est pas visible. Restez humble dans vos propos et vos interprétations
