Compte rendu et cotation échographie des reins, rate, vessie
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Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - Contenu de la vidéo
Passons à la dernière étape : le compte rendu et les cotations pour l’échographie des reins, de la rate et de la vessie.
Nous verrons tout d’abord les cotations qui existent et que nous pouvons utiliser pour l’échographie des voies urinaires : reins vessie, uretères et celui de la rate.
Nous verrons ensuite des exemples de différents types de compte rendus, dans des conditions physiologiques et pathologiques.
Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - Cotations utilisables
Parlons d’abord des cotations utilisables dont dépendent les contenus de vos compte rendus.
Cotations échographie des reins et de la vessie
Parlons d’abord des cotations utilisables dont dépendent les contenus de vos compte rendus.
Nous l’avons vu dans la première étape de cette formation, l’échographie des reins, des uretères, de la vessie et de la prostate chez l’homme peut être cotée de différentes manières sans avoir la nécessité d’examiner d’autres organes adjacents au niveau abdominal. C’est logique médicalement parce que les pathologies urologiques prévalentes, entraînent rarementdes conséquences sur les organes de voisinage. Il existe donc de nombreux codes CCAM : voies urinaires hautes ou basses associées à l’examen de la prostate ou des organes pelviens ou non.
Nous l’avons vu dans les étapes consacrées aux pathologies des voies urinaires, une anomalie haute des voies urinaires entraîne souvent une anomalie basse et vice versa. En pratique, on réalise le plus souvent une étude totale du tractus urinaire
En conséquence, pour l’échographie des voies urinaires, on utilise le plus souvent le code JAQM004 dont le libellé est : échographie transcutanée des reins et/ou de la région lombale et de la vessie.
Encore plus souvent l’examen des voies urinaires est total et englobé dans celui de l’abdomen et du pelvis avec le code CCAM ZCQM005.
On utilise plus rarement des codes correspondant à des partitionnements des voies urinaires, par exemple le code JAQM003 qui correspond à une échographie transcutanée des reins et/ou de la région lombale, ou le code JAQM001 qui s’intéresse aux reins et aux régions lombales et au petit bassin féminin, ou encore le code JDQM001 qui est l’examen de la vessie et/ou de la prostate par voie transcutanée.
Cotations échographie de la rate
Nous avons vu aussi précédemment que l’examen échographique de la rate doit s’intégrer obligatoirement dans l’examen d’autres organes de voisinage. La rate n’est donc pas échographiée seule dans le cadre d’une cotation, mais nous échographions aussi tous les autres organes du haut abdomen ou même tout l’abdomen voire du pelvis associé en fonction de la cotation utilisée.
C’est encore une fois logique médicalement parce que les pathologies spléniques prévalentes s’accompagnent très souvent de pathologies d’autres organes de voisinage.
Comme précédemment, le code qui nous semble le plus adapté en pratique de médecine générale est le ZCQM005 pour l’examen complet de l’abdomen et du pelvis dont la rate.
On peut aussi se limiter à l’étage supérieur de l’abdomen avec le code ZCQM006, ou à l’abdomen sans le pelvis avec le ZCQM008.
Vous pouvez retrouver tous ces codes CCAM sur le site de la CCAM réalisé par l’Assurance maladie.
Nous avons segmenté nos formations en organes à explorer; Nous vous invitons donc vivement à consulter nos autres formations si vous souhaitez en apprendre davantage sur les autres organes à explorer dans le cadre d’une échographie abdominale ou abdomino-pelvienne;
Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - Les compte-rendus
Évoquons maintenant les compte rendus utilisables et découvrons ensemble des modèles qui vous serviront de base de travail pour faire vos propres compte rendus d’échographie.
Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - 3 types de compte-rendus
Il existe trois grands types de compte rendus :
♦ Les compte rendus guidés basés sur l’emploi de cases à cocher. Ce type de compte rendus est utilisable pour des situations répétées très protocolées pour lesquelles les champs de réponse sont limités. Ce n’est pas adapté pour l’échographie qui nous intéresse ici.
♦ Ensuite, les compte rendus libres : ils sont basés sur des textes libres, sont très versatiles et peuvent s’adapter à toutes les situations, mais le risque sans trame rédactionnelle est d’oublier des points importants de description nécessaires et d’avoir des descriptions trop courtes du type “RAS” ou “normal”. Ils sont très adaptés pour des médecins aguerris et beaucoup moins pour un médecin débutant en échographie.
♦ Enfin, les compte rendus structurés, ils ont clairement notre préférence car ils réunissent les avantages des deux précédents sans en avoir les inconvénients. Un compte rendu structuré combine la validation de textes prédéfinis, pré-saisis, pour décrire les normalités et les anomalies de façon globale et si un texte prédéfini n’est pas adapté pour décrire quelque chose on peut le remplacer très simplement ou le combiner à un texte libre. Les textes sont simples et univoques. Ces compte rendus nécessitent un travail préparatoire pour les rendre rapides et fonctionnels mais ils sont utilisables par des médecins débutants comme aguerris pour obtenir rapidement un compte rendu détaillé et précis.
Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - Exemples de compte-rendus
Voyons des exemples de compte rendus structurés et libres correspondant à des cotations utilisables que nous avons vu précédemment.
Compte-rendu échographie des reins, de la rate et de la vessie n°1
Commençons par un exemple de compte rendu d’une échographie transcutanée de l’étage supérieur de l’abdomen Cotation ZCQM006. Le cadre de l’examen sont des douleurs abdominales hautes.
On retrouve bien tout en haut du rapport l’identité du médecin, son titre et ses coordonnées. L’identité du patient et sa date de naissance, la date, l’heure de l’examen et la ville de réalisation, la date de rédaction du compte rendu et enfin le nom du modèle et la marque de l’échographe.
Ces informations sont médico-légales en en-tête de votre compte rendu.
On retrouve ensuite l’intitulé de l’examen. On repère bien les quatre parties du compte rendu : l’indication, la technique, les résultats et la conclusion.
Dans le chapitre résultats, on retrouve entre autre l’examen des organes cibles de cette formation, la rate, les reins et les uretères sous pyéliques dans le cadre de douleurs abdominales hautes, le médecin n’a pas examiné l’abdomen inférieur ou le pelvis donc la partie distale des uretères et la vessie ne sont pas étudiées.
Vous voyez que pour conserver un compte rendu simple et d’une longueur raisonnable, les organes cibles sont décrits relativement succintement. Il n’y a aucune obligation de fournir les images de l’examen. Il est médico-légal de sauvegarder des images nominatives avec une date et une heure pour coter l’examen mais vous n’avez pas à les remettre au patient, la remise d’un compte rendu suffit pour coter l’examen.
Compte-rendu échographie des reins, de la rate et de la vessie n°2
Continuons par un exemple de compte rendu libre d’une échographie transcutanée des reins de la région lombale et de la vessie dans le cadre d’une suspicion de colique néphrétique, cotation JAQM004.
On retrouve tout en haut du rapport les informations sur le praticien, le patient, la date de l’examen et l’appareil utilisé, puis l’intitulé de l’examen, l’indication : suspicion de colique néphrétique.
La technique est décrite et les conditions d’examen particulières sont expliquées. Au niveau des résultats, ce qui est normal est décrit très succintement par des phrases simples, ce qui n’est pas bien visualisé est aussi stipulé.
L’examen est décrit dans un ordre simple et logique. Les organes pathologiques sont exposés tant dans leur normalité que dans leurs anomalies, mises ici en gras. Le caractère normal ou pathologique de l’examen est écrit, en l’occurrence pathologique.
La conclusion est simple, la probabilité du rapport avec la symptomatologie est quantifiée.
Compte-rendu échographie des reins, de la rate et de la vessie n°3
Terminons par un exemple de compte rendu structuré d’une échographie transcutanée de l’abdomen et du pelvis, pathologique dans le cadre d’une splénomégalie causée par une hypertension portale, cotation ZCQM005.
L’indication de l’examen est ici ballonnement, suspicion clinique de splénomégalie.
La technique est décrite et les conditions d’examen sont expliquées. Au niveau des résultats, ce qui est normal est décrit très succintement par des phrases simples. Ce qui n’est pas bien visualisé est aussi stipulé. L’examen est une fois encore décrit dans un ordre simple et logique en commençant par la réponse à la question posée. Les organes pathologiques sont décrits tant dans leur normalité que dans leurs anomalies mises en gras ici. Le caractère normal ou pathologique de l’examen est écrit, en l’occurrence pathologique.
La conclusion est simple, l’orientation du patient est spécifiée. Ici, un examen radiologique pour lequel le manque d’échogénicité n’est pas un obstacle contrairement à l’échographie.
Compte-rendu et cotations échographie des reins, de la rate, de la vessie - Points clés
On retiendra comme point clé au niveau des cotations et des compte rendus que pour être coté l’examen de l’appareil urinaire est le plus souvent complet, que l’examen de la rate quant à lui est toujours intégré à l’examen d’autres organes dans l’abdomen et/ou le pelvis. Plusieurs cotations sont possibles en fonction des territoires et des organes explorés.
Deuxième point clé, les intérêts de chaque partie du compte rendu : indication technique, résultats et conclusion sont à garder en tête. Chaque partie est importante.
Troisième point clé, on peut utiliser en pratique deux types de compte rendus pour l’échographie des reins, de la rate et de la vessie : structuré ou libre, en fonction de votre savoir faire. Dans ces compte rendus, il est aussi important de décrire les anomalies que les normalités des organes cibles avec des mots simples et univoques. Il est aussi important de décrire les organes ou les parties d’organes non visualisées.
Enfin, il faut bien sûr répondre à la question posée et donner le rapport avec la symptomatologie et si possible l’orientation du patient.
