Compte rendu d'échographie
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Compte rendu d'échographie - contenu du document interactif
Vous retrouverez dans ce document interactif dédié au compte rendu en échographie toutes les informations pour rédiger votre compte rendu d’échographie sans oublier le moindre élément clé.
Nous reprenons les grandes parties qui composent un compte rendu d’échographie, et les différents éléments qui doivent y figurer.
Cette trame type et ces recommandations sont à adapter ensuite à chaque examen d’échographie, ses spécificités et les organes qui sont analysés.
Compte rendu en échographie - les 4 grandes parties
Quelle que soit l’échographie réalisée, un compte-rendu d’échographie type peut être composée de 4 parties distinctes :
♦ L’identification : du patient, du praticien, de l’examen
♦ Les indications et la technique d’examen
♦ Les résultats de l’examen échographique réalisé
♦ La conclusion
Balayons plus loin chaque partie d’un compte rendu en échographie, plus en détails.
Compte rendu en échographie - l'identification
Au début de votre compte rendu d’échographie, indiquez différents éléments d’identification, concernant le patient, le praticien qui réalise l’échographie et réalise le compte rendu d’échographie, et l’examen réalisé.
♦ Le patient
Indiquez le nom, prénom, genre, date de naissance. S’il s’agit d’une personne mineure, on peut indiquer que l’échographie se déroule sous la responsabilité de…
♦ Le praticien
Vous pouvez indiquer votre nom, prénom, adresse professionnelle. Vos coordonnées (mail, téléphone) , ainsi que votre numéro RPPS et ADELI
♦ L’examen
Vous pouvez indiquer succintement la dénomination de l’échographie réalisée : échographie de l’abdomen, de l’abdomen et du pelvis, de la thyroïde, de l’épaule…
Compte rendu en échographie - les indications et la technique d'examen
Vous pouvez ensuite indiquer dans votre compte rendu d’échographie les indications et la technique d’examen.
♦ L’indication
C’est la raison médicale qui conduit à l’échographie : douleur à l’épaule, douleur abdominale, vomissements, règles anormales…
♦ La technique d’examen
L’appareil d’échographie utilisé (marque et modèle), sa date de mise en service.
Le type de sondes utilisées pour l’examen : convexe, linéraire, endocavitaire…
♦ Les particularités
Les limitations éventuelles de l’examen : conditions d’échogénicité limitées, mobilité limitée du patient…
Compte rendu d'échographie - les résultats
Le résultat de l’examen correspond à la description des organes visualisés lors de l’examen échographique.
Il n’y a pas de longueur standard. Inutile de faire des compte rendus trop longs.
Le résultat doit être adapté à la question posée et à la pathologie soupçonnée.
Le résultat est :
♦ une description analytique des images observées, des anomalies comme des éléments normaux, en respectant un ordre logique et en insistant sur l’étude ciblée dans l’indication de l’examen.
♦ une étude systématique et complète des images anormales
♦ une description rapide des images normales
♦ une liste des éléments non visualisés en rapport avec la question posée.
Évitez les abréviation, utilisez un langage médical commun, des termes clairs, précis et sans ambiguité.
Il existe différents formats possibles pour le compte rendu d’échographie : guidés, libres ou structurés, qui sont présentés dans le document interactif. Chacun possède ses spécificités. L’essentiel est de faire apparaître tous les éléments nécessaires dans votre compte rendu d’échographie, choisissez la forme qui vous convient le plus.
Compte rendu d'échographie - la conclusion
La conclusion de votre compte rendu d’échographie doit être succinte, et répondre à l’indication initiale de l’échographie.
La conclusion de votre compte rendu en échographie doit répondre à la question initialement posée, en donnant un diagnostic ou un champ de diagnostics possibles, avec une notion de probabilité diagnostique pour chaque hypothèse.
Restez prudents, évitez les affirmations et infirmations péremptoires.
La conclusion du compte rendu en échographie peut proposer une conduite à tenir (examens complémentaires à réaliser, prise en charge thérapeutique, second avis…)
