Écho-anatomie pour la FAST Echo (2/2)
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Écho-anatomie Fast Echo - contenu de la vidéo (2/2)
Bienvenus dans cette deuxième partie de l’étape consacrée à l’écho-anatomie dans le cadre de la recherche d’un épanchement intra-péritonéal par la méthode dite du FAST écho.
Nous retrouverons dans cette partie les coupes de référence et l’écho-anatomie détaillée de chacune de ces coupes pour la FAST echo. Dans cette seconde partie, nous verrons les coupes de référence pour les interfaces de Douglas, les gouttière pariéto-coliques et le péritoine. Nous verrons enfin de façon globale l’écho-anatomie normale attendue.
Écho-anatomie Fast Echo - coupes longitudinales du Douglas chez la femme
Passons à la coupe longitudinale des espaces pelviens dits de Douglas chez la femme.
La sonde est placée juste au-dessus de la symphyse pubienne en coupe longitudinale. Le marqueur de la sonde est situé vers la tête de la patiente. La sonde est balancée vers la partie du pelvis située en arrière de la symphyse pubienne et la sonde vise entre guillemets l’anus.
Ce qui céphalique à la patiente est à gauche sur l’image obtenue et ce qui est caudal à droite. Sur cette coupe de référence, on repère les structures de la profondeur à la superficie : d’abord le rectum, puis l’espace de Douglas dans sa portion recto-utérine située entre le rectum et le vagin et le col de l’utérus, parfois le corps utérin quand il est visible. Encore plus superficiellement la vessie caudalement et l’iléon céphaliquement avec la portion supra voire pré-vésicale de l’espace de Douglas.
Ici un balayage par translation à plat latéralement aux structures cibles vers la ligne médiane. Il faut évidemment rentrer et sortir de cet espace de Douglas et ne pas hésiter à le balayer de part en part.
Écho-anatomie Fast Echo - coupes transversales du Douglas chez la femme
Passons maintenant à la coupe transversale de cet espace de Douglas chez la femme, par une rotation anti-horaire de la sonde dont le marqueur vise maintenant le côté droit de la patiente. La sonde est ici angulée et vise toujours les structures pelviennes en profondeur derrière le pubis.
La droite de la patiente est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche de la patiente à droite. La portion recto-utérine de l’espace de Douglas est donc sur cette coupe de référence cette ligne courbe située entre le rectum en profondeur et en superficie, le vagin, quand l’angulation de la sonde est maximale et vise les structures les plus caudales, ou le col de l’utérus quand l’angulation est moindre, ou le corps utérin quand l’angulation est encore moindre. En superficie, la vessie dont on peut voir le fond, le corps et le dôme, au fur et à mesure de la diminution de l’angulation de la sonde.
Ici une scopie de cet espace tridimensionnel par ce mouvement d’angulation de la sonde, chez une femme qui a comme particularité d’avoir un utérus rétroversé, rétrofléchi et de faible volume.
Écho-anatomie Fast Echo - coupes longitudinales du Douglas chez l'homme
Passons à la coupe longitudinale de l’espace pelvien dit de Douglas chez l’homme. La sonde est placée initialement sur l’hypogastre, juste au-dessus de la symphyse pubienne, dans l’axe longitudinal du corps. Le marqueur de la sonde est situé vers la tête du patient. La sonde est balancée vers la partie du pelvis située en arrière de la symphyse pubienne et la sonde vise entre guillemets l’anus.
Ce qui céphalique au patient est à gauche sur l’image obtenue et ce qui est caudal à droite. Sur cette coupe de référence, on repère encore ici les structures de la profondeur à la superficie : d’abord le rectum, puis l’espace de Douglas dans sa portion vésico-rectale située entre le rectum et les vésicules séminales céphaliquement et la prostate caudalement. Encore plus superficiellement la vessie caudalement, l’iléon céphaliquement avec la portion sus vésicale de l’espace de Douglas.
Ici un balayage par translation à plat de cet espace tridimensionnel.
Écho-anatomie Fast Echo - coupes transversales du Douglas chez l'homme
Passons maintenant à la coupe transversale de cet espace de Douglas chez l’homme, par une rotation anti-horaire de la sonde dont le marqueur vise maintenant le côté droit du patient.
La sonde est ici angulée et vise toujours les structures pelviennes en profondeur derrière le pubis. La droite du patient est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite. Quand la sonde est très angulée vers les structures les plus caudales, l’espace de Douglas vésico-rectal chez l’homme est cette ligne courbe située entre le rectum en profondeur et en superficie la vessie. Quand l’angulation diminue, on voit la prostate. Quand l’angulation diminue encore, on voit les vésicules séminales. En superficie, la vessie dont on peut voir le fond, le corps et le dôme au fur et à mesure de cette diminution de l’angulation de la sonde. Les vaisseaux iliaques sont visibles latéralement à la vessie en superficie dans l’image.
Ici une scopie de cet espace tridimensionnel par ce mouvement d’angulation de la sonde. On voit bien défiler le rectum, la prostate et les vésicules séminales.
Écho-anatomie Fast Echo - coupe transversale de la gouttière pariéto-colique droite
Passons à la coupe de référence transversale de la gouttière pariéto-colique droite.
Le patient est placé en décubitus dorsal strict. La sonde est placée dans un plan transversal à l’extrémité latérale de l’hypochondre droit juste sous la côte. Le marqueur de la sonde est dirigé vers la droite du patient. On s’astreint dans cette coupe à avoir une sonde très verticale, le fil de la sonde vers le ciel. On comprime les structures qui sont sous la sonde du côté droit du patient, les muscles de la paroi, et du côté gauche l’angle colique droit et le caecum.
On regarde l’image obtenue comme si on était situé aux pieds du patient. La droite du patient est à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite de l’image.
On retrouve donc logiquement sur la coupe de référence échographique les muscles obliques internes, obliques externes et transverses du côté du marqueur de la sonde. Du côté droit de l’image, le contenu colique en profondeur et médialement, avec les artefacts aériques caractéristiques en profondeur.
La gouttière pariéto-colique est cet arc typique qui épouse la paroi abdominale et qui épouse aussi la paroi colique et qui dessine cette forme habituelle de boomerang. La gouttière est examinée par translation à plat du haut vers le bas, de la dernière côte vers la crête iliaque.
Écho-anatomie Fast Echo - coupe transversale de la gouttière pariéto-colique gauche
Passons à l’examen de la gouttière pariéto-colique gauche.
La sonde est toujours verticale, en coupe transversale. Le marqueur est toujours vers la droite du patient. La sonde est placée au plus haut de l’extrémité latérale de l’hypochondre gauche, juste sous la côte, et se déplace par translation à plat vers les pieds jusqu’à la crête iliaque. Même orientation de l’image obtenue.
On retrouve donc logiquement sur la coupe de référence échographique les muscles obliques interne, externe et transverse du côté droit de l’image. Le contenu colique en profondeur et médialement donc du côté gauche de l’image avec les artéfacts aériques caractéristiques en profondeur. On peut voir le muscle psoas en profondeur. La gouttière pariéto-colique est l’arc typique qui épouse la paroi abdominale, la paroi colique et qui dessine la forme habituelle de boomerang.
La gouttière est encore examinée par translation à plat du haut vers le bas. Le rein gauche est vu exceptionnellement dans la partie céphalique de la scopie chez ce patient particulièrement échogène.
Écho-anatomie Fast Echo - coupes du péritoine intestinal
Passons à l’examen du péritoine intestinal autour de la partie antérieure de l’intestin. On vous rappelle que le péritoine à la partie postérieure de l’intestin n’est pas visible à l’état normal car cachée par les cônes d’ombre aériques du tube digestif.
Le patient est en décubitus dorsal strict. La sonde est placée en coupes transversales multiples. L’examen consiste en un balayage systématique de toute la partie antérieure du tube digestif. En coupe transversale le marqueur de la sonde est situé vers la droite du patient.
Puis la sonde est placée en coupes longitudinales multiples. Encore une fois on balaye systématiquement toute la partie antérieure du tube digestif. En coupes longitudinales, le marqueur est situé vers la tête du patient.
La sonde réalise ces mouvements de balayage systématique à la manière d’une tondeuse à gazon. Le péritoine antérieur péri-intestinal est cette bande courbe virtuelle qui moule à la fois les structures digestives et la paroi intestinale. Les artéfacts de cône d’ombre impur empêchent la vue de la partie postérieure de l’intestin.
Sur ces vidéos, le péritoine est examiné de façon tridimensionnelle avec une sonde convexe et une sonde linéaire.
Écho-anatomie Fast Echo - L'écho-anatomie normale
Voyons maintenant quelques points importants concernant l’écho-anatomie normale.
À l’état normal il n’existe aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène entre le foie et le rein droit ou entre la rate et le rein gauche. On passe brutalement de l’un à l’autre, ce sont des structures tissulaires avec uniquement un fascia ou de la graisse entre les deux.
Pareillement il n’existe normalement aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène en profondeur de la vessie de la prostate chez l’homme par exemple.
Au niveau des gouttières pariéto-coliques, il n’existe normalement aucun liquide donc aucune échostructure anéchogène en profondeur des muscles abdominaux et en superficie du côlon. Et cette lame noire qu’on voit entre les flèches est très régulière et lisse : elle correspond à une normalité.
On ne peut étudier que le péritoine intestinal antérieur, le péritoine situé à l’arrière des structures intestinales est totalement occulté par les artéfacts aériques impurs digestifs. À l’état normal, cette fine bande est virtuelle et aucune échostructure liquidienne ne s’interpose.
Écho-anatomie Fast Echo - Les points clés
Au total, le premier point fort à retenir est qu’avant de démarrer votre examen échographique, une bonne connaissance et compréhension des coupes de référence est importante.
Le deuxième point fort est qu’il faut être systématique dans son exploration en étendant les coupes au maximum et en sensibilisant l’examen par la participation du patient.
