L'échographie d'un épanchement pleural
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Module 3 - 2
Le poumon pathologique en écho
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Échographie épanchement pleural : l'anatomie et l'écho-anatomie - Contenu de la vidéo
Nous allons voir dans ce chapitre les notions indispensables en anatomie et en écho-anatomie pour l’échographie dans le cadre d’un épanchement pleural liquidien.
Cela vous permettra de comprendre et identifier les signes échographiques en faveur ou en défaveur d’un épanchement pleural liquidien.
Nous verrons également qu’il est possible de quantifier l’abondance de l’épanchement pleural liquidien en échographie, en fonction des récessus au niveau desquels l’épanchement est visible.
Échographie épanchement pleural - Les notions anatomiques
Commençons par décrire les éléments anatomiques utiles à la compréhension de l’épanchement pleural liquidien en échographie.
Échographie épanchement pleural - Épanchement de faible abondance
Imaginons un épanchement pleural liquidien de faible abondance sur un patient verticalisé. Le liquide libre, mobile et déclive, vient se collecter dans le récessus costo-diaphragmatique, entre les deux feuillets pleuraux en profondeur de la section à l’aplomb de cet épanchement.
Les ultrasons vont pouvoir circuler librement à travers cette structure liquidienne et ils vont magnifier les structures situées en profondeur de cette section : le diaphragme et les éventuels viscères abdominaux.
Ce récessus se terminant de façon pointue, cette structure pathologique aura au moins un angle aigu à son extrémité la plus caudale.
Au contraire, les ultrasons seront tous renvoyés par la plèvre à l’aplomb d’une section pleuro-pulmonaire saine. L’hémi-diaphragme et le viscère abdominal ne seront plus visibles.
Le point supérieur de raccordement entre ces deux sections produira une démarcation nette sur toute la profondeur de l’image.
L’échostructure constituée par l’épanchement pleural liquidien est mobile avec la respiration. La séparation nette entre le côté sain et le côté pathologique, est donc aussi mobile avec la respiration. À l’inspiration, toutes les échostructures et les artéfacts sous-pleuraux se dirigent vers la droite de l’écran. À l’expiration elles se dirigent vers la gauche de l’écran.
Échographie épanchement pleural - Épanchement de grande abondance
Imaginons maintenant un épanchement pleural liquidien de grande abondance sur un patient verticalisé. Le liquide libre mobile et déclive vient se collecter dans le récessus costo-diaphragmatique entre les deux feuillets pleuraux et vient mouler et magnifier le diaphragme en profondeur de la section à l’aplomb de cet épanchement.
Les ultrasons vont pouvoir circuler librement à travers cette structure liquidienne. Ils vont magnifier les structures situées en profondeur de cette section : le diaphragme, les éventuels viscères abdominaux et les vertèbres. Ce récessus se terminant de façon pointue, cette structure pathologique aura au moins un angle aigu à son extrémité la plus caudale.
Au contraire, les ultrasons seront tous renvoyés par la plèvre à l’aplomb d’une section pleuro-pulmonaire saine. L’hémi-diaphragme et le viscère abdominal ne sont donc plus visibles à l’aplomb d’un poumon sain avec les deux feuillets pleuraux accolés.
Si la base pulmonaire est pathologique, comme dans une condensation alvéolaire par exemple, l’épanchement pleural liquidien permettra de bien voir cette partie du poumon.
Échographie épanchement pleural - La quantification d'un épanchement pleural liquidien
Les récessus costo-diaphragmatiques antérieurs, latéraux et postérieurs n’ont pas la même position en hauteur. Ils ne se remplissent donc pas simultanément mais dans un certain ordre.
Les récessus postérieurs sont les plus déclives. Ce sont donc ceux qui se remplissent en premier. Puis ce sont les récessus latéraux qui se remplissent en deuxième, puis les antérieurs qui se remplissent en dernier.
Un épanchement pleural liquidien visible uniquement en région postérieure basse, sera qualifié de faiblement abondant. S’il est visible en plus en régions latérales basses, il sera moyennement abondant. S’il est visible aussi en région antérieure basse, il sera qualifié de très abondant.
Échographie épanchement pleural - Les notions en écho-anatomie
Terminons par décrire l’écho-anatomie de l’épanchement pleural liquidien.
Échographie épanchement pleural - L'écho-anatomie physiologique
Nous vous montrons ici deux coupes échographiques du récessus costo-diaphragmatique droit faites en mode B avec la sonde convexe. La profondeur est relativement faible.
On passe brutalement de l’aspect pleuro-pulmonaire du côté gauche des vidéos car céphalique à l’aspect hépatique tissulaire du côté droit des vidéos car caudal. Cette limitation est nette et mobile avec la respiration, aucune échostructure anéchogène ne vient s’interposer entre les deux.
On appelle ce signe échographique le signe du rideau, qui témoigne donc d’une absence d’épanchement pleural liquidien.
Échographie épanchement pleural - L'écho-anatomie pathologique
Une échostructure anéchogène vient s’interposer entre la base pulmonaire et le diaphragme. Cette structure a une extrémité à angle aigu, elle est mobile avec la respiration : il s’agit donc d’un épanchement pleural liquidien. Des artéfacts pleuraux sus-jacents à cet épanchement sont normaux.
Là encore, une échostructure anéchogène vient s’interposer entre la base pulmonaire et le diaphragme. Cette échostructure a une extrémité à angle aigu, elle est mobile avec la respiration. Il s’agit donc d’un épanchement pleural liquidien. Dans ce cas, le poumon est visible au dessus du diaphragme, témoignant d’une pathologie pleuro-pulmonaire.
Échographie épanchement pleural - Les points clés
Au total, on retiendra comme premier point clé que l’examen à la recherche d’un épanchement pleural liquidien est un examen ciblé sur un patient assis ou debout, au niveau des bases pulmonaires ou des récessus pleuraux.
Deuxième point clé : le signe du rideau est le signe à rechercher pour infirmer un épanchement pleural liquidien à un endroit donné.
Troisième point clé : un épanchement pleural liquidien est une échostructure le plus souvent anéchogène, sus diaphragmatique, qui s’interpose entre les aspects pleuro-pulmonaires céphaliques et les aspects diaphragmatiques et viscéraux caudaux et qui magnifie ses structures.
Dernier point clé à retenir : en fonction de la répartition postérieure, latérale ou antérieure de l’épanchement, on peut avoir une estimation semi quantitative de l’épanchement sur un patient verticalisé.
