L'examen échographique des voies biliaires
L'examen échographique des voies biliaires
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Ce module fait partie du parcours Foie & Vésicule Niveau 1.
L’exploration échographique des voies biliaires est un geste clé pour le praticien de première ligne. Ce module vous guide étape par étape pour obtenir les coupes de référence de la vésicule et des voies biliaires, et identifier les principales pathologies.
Ce que vous allez apprendre
- Les coupes de référence pour explorer la vésicule biliaire et la voie biliaire principale
- La technique pour mesurer le diamètre de la voie biliaire principale (valeurs normales)
- La reconnaissance des calculs vésiculaires et leurs artefacts caractéristiques
- Les signes de cholécystite aiguë à l’échographie
Questions fréquentes
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La voie biliaire principale (VBP) se recherche en coupe oblique sous-costale droite, en suivant le pédicule hépatique vers le bas. Elle est identifiable grâce au repère anatomique dit du ‘trident portal’ : la VBP chemine en avant et à droite de la veine porte, avec l’artère hépatique en position intermédiaire, formant trois structures tubulaires parallèles.
La coupe longitudinale oblique suivant l’axe du pédicule est la plus informative. Le diamètre normal de la VBP est inférieur à 6-7 mm chez l’adulte de moins de 60 ans. Après cholécystectomie, un calibre jusqu’à 10 mm peut être considéré comme normal en l’absence de signe clinique.
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Le diagnostic de lithiase vésiculaire repose sur trois signes sémiologiques qui, réunis, sont pathognomoniques. Premièrement, une image hyperéchogène endoluminale (le calcul) brillante dans la lumière de la vésicule.
Deuxièmement, un cône d’ombre postérieur net : la zone noire en profondeur du calcul, liée à l’absorption totale des ultrasons. Troisièmement, la mobilité avec le changement de position du patient (le calcul se déplace par gravité).
Ces trois critères réunis donnent une sensibilité et spécificité supérieures à 95%. En l’absence de cône d’ombre, on parle de polype vésiculaire ou de sable biliaire, dont la prise en charge est différente.
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La cholécystite aiguë se traduit à l’échographie par plusieurs signes combinés. La distension vésiculaire (diamètre transversal > 4 cm) résulte de l’obstruction du canal cystique.
L’épaississement pariétal (> 3 mm, souvent avec aspect en double paroi ou ‘halo’) traduit l’œdème et l’inflammation. Le signe de Murphy échographique est pathognomonique : douleur exquise déclenchée par la pression de la sonde directement sur la vésicule visualisée.
La présence de calculs enclavés dans le col vésiculaire est le facteur déclenchant dans 90% des cas. Un épanchement périvésiculaire ou une infiltration de la graisse périvésiculaire témoignent d’une forme compliquée nécessitant une prise en charge urgente.
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Le diamètre de la voie biliaire principale se mesure en coupe longitudinale sur la lumière interne (bord interne à bord interne) au niveau de la portion sus-duodénale, perpendiculairement à son axe long. La valeur normale est inférieure à 6 mm chez l’adulte jeune.
Un calibre entre 6 et 8 mm est considéré comme limite et doit être interprété en fonction du contexte clinique et de l’âge. Au-delà de 8 mm, une dilatation de la VBP est établie et doit faire rechercher un obstacle (calcul du cholédoque, tumeur de la tête du pancréas, compression extrinsèque). Après l’âge de 60 ans et après cholécystectomie, le calibre peut physiologiquement atteindre 8-10 mm.