Le poumon pathologique
Le poumon pathologique
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Ce module fait partie du parcours Poumons Niveau 1.
Pneumothorax, pleurésie, syndrome interstitiel, consolidation pulmonaire — l’échographie permet de diagnostiquer ces urgences en quelques minutes au lit du patient. Ce module vous apprend à reconnaître les patterns pathologiques et à les interpréter cliniquement.
Ce que vous allez apprendre
- Le signe du glissement pleural et sa disparition dans le pneumothorax
- Les lignes B (fusées pleurales) et leur signification dans l’œdème pulmonaire et la pneumonie
- La reconnaissance d’un épanchement pleural et son estimation volumique
- Les signes de consolidation pulmonaire (hépatisation) dans la pneumonie
Questions fréquentes
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Le diagnostic échographique de pneumothorax repose sur la disparition du signe du glissement pleural, qui est normalement visible comme un mouvement de va-et-vient de la plèvre viscérale sur la plèvre pariétale à chaque respiration. En mode TM (temps-mouvement), l’aspect normal en ‘plage de sable’ (seashore sign, avec une zone granuleuse sous-pleurale) disparaît au profit de l’aspect ‘code-barres‘ (stratosphere sign, avec des lignes horizontales uniformes témoignant de l’absence de mouvement).
La mise en évidence du ‘point poumon‘ (transition entre zone de glissement normal et zone sans glissement) est pathognomonique de pneumothorax et permet d’estimer son étendue. La sensibilité de l’échographie pour le pneumothorax antérieur (patient en décubitus dorsal) est supérieure à celle de la radiographie de thorax de face.
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Les lignes B (anciennement appelées ‘fusées pleurales’ ou ‘comet tail artifacts’) sont des artefacts verticaux hyperéchogènes qui partent de la ligne pleurale et s’étendent jusqu’au bord inférieur de l’écran sans s’estomper. Elles effacent les lignes A (artefacts horizontaux normaux).
Elles traduisent un épaississement des septa interlobulaires par du liquide. La présence de 3 lignes B ou plus par espace intercostal est pathologique.
En contexte de dyspnée aiguë, des lignes B diffuses et bilatérales sont très évocatrices d’œdème pulmonaire cardiogénique (OAP) et permettent un diagnostic en moins de 5 minutes. Des lignes B localisées à un territoire peuvent témoigner d’une pneumonie ou d’une contusion pulmonaire. Leur disparition sous traitement est un bon critère de réponse thérapeutique.
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La pneumonie et l’atélectasie donnent toutes deux une image de consolidation pulmonaire (aspect ’tissulaire’ ou ‘hépatisé’ du poumon). La différenciation repose sur plusieurs signes.
Les bronchogrammes aériques dynamiques (hyperéchogènes, se déplaçant dans le sens du flux aérien avec la respiration) sont très évocateurs de pneumonie : l’air circule encore dans les bronches. Dans l’atélectasie par obstruction bronchique, les bronchogrammes sont statiques ou absents.
La localisation aide aussi : une consolidation basale postérieure chez un patient alité évoque une atélectasie de décubitus. L’absence de bronchogrammes avec une consolidation hétérogène dans un contexte traumatique oriente vers une contusion pulmonaire. Le Doppler couleur peut montrer une vascularisation dans la consolidation, signe en faveur d’un tissu pulmonaire viable (pneumonie) plutôt que nécrotique.
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L’échographie est l’examen de référence pour la quantification et la caractérisation des épanchements pleuraux. L’épanchement liquidien libre apparaît comme un espace anéchogène (ou hypoéchogène si exsudat ou hémothorax) entre la plèvre pariétale et viscérale.
Sa taille peut être estimée par la mesure de la lame liquidienne maximale en cm : 10 mm (minime), 10-40 mm (modéré), > 40 mm (abondant). Des formules permettent une estimation volumétrique.
L’échographie guide également les ponctions pleurales en identifiant le meilleur site de ponction, en évitant la rate, le foie et le diaphragme, et en confirmant la présence de liquide suffisant pour une procédure sûre. La ponction écho-guidée réduit significativement les complications (pneumothorax, hémothorax iatrogène) par rapport à la technique ‘en aveugle’.