Recherche de TVP
Recherche de TVP
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Ce module fait partie du parcours Urgences & FAST.
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une urgence diagnostique que l’échographie de compression permet de confirmer au lit du patient en quelques minutes. Ce module vous apprend la technique de compression veineuse des membres inférieurs et les critères diagnostiques de la TVP.
Ce que vous allez apprendre
- La technique d’échographie de compression veineuse des membres inférieurs (2-point et 3-point compression)
- Le signe de compression et les critères diagnostiques de TVP proximale
- L’exploration des veines fémorales, poplitées et tibiales postérieures
- Les diagnostics différentiels de la TVP à l’échographie (kyste de Baker, hématome, adénopathie)
Questions fréquentes
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Le signe cardinal de la TVP est la non-compressibilité de la veine sous la pression de la sonde. Normalement, une veine saine s’écrase complètement sous une pression modérée perpendiculaire à son axe (les parois se touchent, signe dit du ‘sandwich’ ou du ‘hamburger’).
En présence d’un thrombus, la veine résiste à la compression totale et reste ouverte ou partiellement ouverte. Ce test de compression a une sensibilité de 94-97% et une spécificité de 94-99% pour les TVP proximales (axes fémoraux et poplités).
La fiabilité est moindre pour les TVP distales (sous-poplitées). L’absence de signal Doppler dans une veine supposément perméable peut compléter l’évaluation mais ne remplace pas la compression.
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Le protocole de compression veineuse proximale (2-point compression) explore au minimum deux niveaux : la veine fémorale commune à la jonction saphéno-fémorale (en inguinal) et la veine poplitée au creux poplité. Ce protocole court a une excellente sensibilité pour les TVP proximales (> 95%).
Le protocole étendu (3-point ou whole-leg) ajoute l’exploration des veines fémorales superficielle et profonde sur leur trajet, ainsi que les veines tibiales postérieures et fibulaires au mollet. L’identification des repères anatomiques est indispensable : l’artère fémorale (pulsatile, non compressible) sert de guide pour trouver les veines adjacentes. En cas de doute, un Doppler couleur et une mesure des vitesses complètent l’évaluation.
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Devant une douleur de mollet, l’échographie permet de distinguer plusieurs diagnostics. Le kyste de Baker (ou kyste poplité) est une collection liquidienne dans la fosse poplitée, souvent en communication avec l’articulation du genou.
Sa rupture provoque une douleur aiguë du mollet avec œdème, simulant parfaitement une TVP (‘pseudothrombophlébite’). L’hématome musculaire des jumeaux ou du soléaire apparaît comme une collection hétérogène dans le ventre musculaire.
La rupture musculaire du jumeau interne (tennis leg) se manifeste par une collection liquidienne en forme de lune croissante entre les deux chefs du gastrocnémien et le soléaire. L’adénopathie poplitée, les tumeurs des parties molles et l’anévrisme poplité complètent les diagnostics différentiels à connaître.
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La TVP distale (ou sous-poplitée) concerne les veines tibiales postérieures, fibulaires et musculaires du mollet. Elle est plus difficile à détecter (sensibilité réduite de l’échographie) et son risque embolique spontané est plus faible que celui des TVP proximales.
La conduite à tenir est débattue. Selon les recommandations actuelles, en cas de TVP distale isolée avec faible score de probabilité clinique (score de Wells < 1), une anticoagulation n'est pas systématiquement recommandée. Une surveillance échographique à 1 semaine peut être proposée pour détecter une éventuelle extension aux axes proximaux (qui survient dans environ 15-25% des cas). En cas de score clinique élevé, de facteurs de risque d'extension ou de patient immobile, l'anticoagulation est généralement instaurée d'emblée.