Indications pour l'échographie d'urgence
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Indications échographie d'urgence - contenu de la vidéo
Ce chapitre traite des indications, du cadre de réalisation et des limitations de l’échographie dans le cadre de la prise en charge d’urgences potentielles en médecine générale, à savoir ici : la recherche d’un épanchement péritonéal et la recherche d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
Nous aborderons dans ce cadre la recherche d’épanchements intra-péritonéaux avec la méthode de la FAST-écho et la recherche de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs avec la méthode dite des 4 ou 6 points de compression.
La FAST écho et la recherche de thrombose veineuse profonde sont pour nous les deux cas de figure majeurs d’une prise en charge d’urgence en médecine générale de première intention.
Indications échographie d'urgence - l'épanchement intra-péritonéal
Commençons par l’examen échographique à la recherche d’un épanchement intra-péritonéal.
Indications échographie d'urgence - les indications de l'écho pour l'épanchement intra-péritonéal
Parlons d’abord indications et performance diagnostique.
Cet examen doit être effectué systématiquement en cas d’abdomen ou de thorax traumatiques, d’abdomen, de pelvis ou de flancs aigus non traumatiques ou d’hypotension de cause indéterminée.
Un épanchement intra-péritonéal peut avoir de multiples causes, et l’échographie la fournit rarement : infectieuse ou inflammatoire, tumorale, cardiaque, rénale ou hépatique, due à une rupture d’organe hémorragique, ou encore hémorragique sans rupture.
Il est clairement établi que la performance diagnostique de l’examen clinique à la recherche d’un épanchement intra-péritonéal est médiocre voire nulle pour un épanchement de faible abondance.
En ce qui concerne l’échographie en revanche, la performance diagnostique n’a pas encore été clairement étudiée chez le patient sans traumatisme abdominal mais il apparaît qu’on peut très aisément extrapoler la performance de celle de l’échographie avec traumatisme abdominal qui, elle, est excellente.
Indications échographie d'urgence - le cadre de réalisation de l'écho pour l'épanchement intra-péritonéal
Quel est le cadre de réalisation de cet examen ?
Nous le verrons dans le dernier module, l’examen échographique du péritoine s’inscrit le plus souvent dans un acte échographique d’un segment de corps, par exemple l’examen échographique de l’abdomen ou de l’abdomen et du pelvis ou encore du péritoine et du tube digestif. L’examen échographique du péritoine sera donc le plus souvent intégré automatiquement dans vos examens de routine.
L’utilisation de ce que vous apprendrez dans cette formation devra être large et systématique. Enfin, cet examen peut et doit être répété, notamment en cas d’instabilité du patient.
Indications échographie d'urgence - les limitations de l'écho pour l'épanchement intra-péritonéal
Y a-t-il des limitations possibles au bon déroulement de cet examen et aux prises de décisions qui en découlent ?
Le résultat de l’examen échographique peut être : présence ou absence d’un épanchement intra-péritonéal, mais l’examen peut aussi être indéterminé, par exemple à cause d’une limitation pratique.
Comme tout examen échographique il est patient dépendant. Il y a des patients plus ou moins échogènes et plus ou moins coopératifs, car on va le voir la coopération du patient par son positionnement et sa respiration joue grandement sur la performance de l’examen.
L’examen de la FAST écho permet de trancher sur la présence ou l’absence d’un épanchement, mais il ne donne pas d’informations sur la nature de ce liquide. Et nous l’avons vu, l’échographie ne renseigne pas ou rarement sur l’étiologie de l’épanchement.
Indications échographie d'urgence - la recherche de thrombose veineuse profonde (TVP)
Continuons par l’examen échographique à la recherche d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
Indications échographie d'urgence - les indications de l'écho pour la recherche d'une TVP
Quelles en sont les indications et les performances diagnostiques ?
L’échographie à la recherche d’une thrombose veineuse profonde du membre inférieur est indiquée devant tout œdème aigu d’un membre inférieur.
Devant toute douleur atypique d’un membre inférieur ou toute induration veineuse le long du trajet d’une veine du membre inférieur.
Le score de Wells vous donne des éléments cliniques en faveur ou en défaveur du diagnostic.xOn estime que le diagnostic est probablexdès l’instant ou le score est supérieur ou égal à deux.
Différentes méta analyses ont prouvé que la performance clinique à la recherchexd’une thrombose veineuse profonde est au mieux modérée,xet bien moindre que la performance de l’examen échographiquexqui est excellente, tant pour donner des arguments en défaveur qu’en faveur du diagnostic.
Indications échographie d'urgence - le cadre de réalisation de l'écho pour la recherche d'une TVP
Quel est le cadre de réalisation de cet examen ?
La question à résoudre ici est bien le besoin urgent ou non d’anticoagulation en médecine générale.
L’échographie est un outil de choix, qui facilite la prise de décision, en donnant des arguments forts en faveur ou en défaveur du diagnostic, et de façon bien plus sensible et spécifique qu’avec un examen clinique seul.
Cela permettra notamment d’éviter les sous diagnostics et les risques d’embolie pulmonaire avec comme conséquences l’hypertension artérielle pulmonaire et le décès, mais aussi d’éviter les surdiagnostics et les risques inhérents aux anticoagulants.
On sait par exemple qu’il y a à peu près autant de risque qu’une thrombose strictement sous poplitée se complique, qu’un accident provoqué par un anticoagulant.
Le principe de l’examen va être toujours à peu près le même. On démarre toujours en proximal, et on va vers la distalité en cas de normalité.
En cas d’anomalie observée en distalité, on remonte alors en proximal.
Si l’examen est pathologique, on doit démarrer une anticoagulation et faire ou faire faire un examen complet des veines des membres inférieurs et des veines de l’abdomen et du pelvis.
Pour chaque segment étudié, il y a deux questions à se poser, dans un certain ordre. Première question : y a-t-il un thrombus visible ? Deuxième question : ma veine est-elle compressible ?
Indications échographie d'urgence - les limitations de l'écho pour la recherche d'une TVP
Quelles sont les limitations de l’examen de recherche de thrombose veineuse profonde que vous pouvez rencontrer ?
Le résultat de l’examen échographique peut être : présence ou absence d’une thrombose veineuse profonde, mais une fois encore l’examen peut être indéterminé, par exemple à cause d’une limitation pratique. L’examen peut aussi être douteux.
Comme tout examen échographique, une fois encore il est patient dépendant. Il y aura des patients plus ou moins échogènes et plus ou moins coopératifs, et une fois encore le positionnement du patient et sa respiration vont jouer grandement sur la performance de l’examen.
Il est également opérateur dépendant car il dépend grandement de votre savoir faire et de votre installation.
Indications échographie d'urgence - Les points clés
Le premier point clé à retenir est que la recherche d’un épanchement intra-péritonéal s’inscrit de manière systématique dans un grand nombre d’examens échographiques, par exemple un examen du haut abdomen ou un examen abdomino-pelvien. À l’inverse, la recherche d’une thrombose veineuse profonde en situation aigue répond à un problème spécifique, le plus souvent isolé.
Le deuxième point clé est qu’il faut toujours tenir compte du cadre clinique dans lequel on réalise l’examen, tant dans ses possibilités pratiques que dans l’interprétation de ses résultats. Il faut toujours pondérer les examens cliniques et échographiques entre eux. C’est la grande force du médecin généraliste pratiquant l’échographie.
Dernier point clé, l’installation de votre poste de travail, de votre échographe et de votre patient, et la participation du patient par son positionnement et sa respiration sont des éléments essentiels à intégrer et qui conditionnent grandement les résultats de votre examen.
