Pathologies rénales en échographie (2/2)
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La colique néphrétique en échographie - Contenu de la vidéo
Retrouvez dans cette vidéo la seconde partie des pathologies rénales en échographies de première intention.
Nous allons nous focaliser ici sur le raisonnement échographique à tenir dans le cadre d’une suspicion de colique néphrétique, dans une prise en charge de première intention.
La colique néphrétique en échographie - Les faux négatifs
Décrivons le raisonnement échographique à adopter devant une suspicion de colique néphrétique.
Il existe des faux négatifs, c’est-à-dire une véritable obstruction sans dilatation.
C’est particulièrement le cas chez le sujet jeune pour lequel l’hydronéphrose est tardive, et dans les toutes premières heures de la constitution de l’obstruction. Raison pour laquelle, les examens d’imagerie sont souvent réalisés en attendant 12 à 24h, mais attention : un patient peut avoir une dilatation sévère d’emblée et pour lui, attendre 24h représente une véritable perte de chance.
La colique néphrétique en échographie - Les étiologies de l'hydronéphrose
Disons le tout de suite : la dilatation pyélo-calicielle n’est pas du tout synonyme d’obstruction lithiasique.
Si les étiologies intrinsèques des hydronéphroses sont dominées par la lithiase urinaire, ce n’est clairement pas la seule cause. On peut citer par exemple la sténose séquellaire d’une intervention précédente, ou la maladie de la jonction pyélo-urétérale chez l’enfant.
Ces causes sont le plus souvent connues par le patient ou présentes dans son dossier médical, d’où le rôle absolu de l’enquête médicale devant la découverte d’une hydronéphrose, le temps de l’examen échographique pouvant être aussi un temps d’interrogatoire du patient ou de son entourage.
Les étiologies extrinsèques des hydronéphroses sont encore plus nombreuses. Elles concernent tous les organes de voisinage de l’appareil urinaire. Parmi les étiologies fréquentes, on peut citer tout simplement une grossesse, ou les tumeurs abdominales ou pelviennes. Ces pathologies sont parfois connues des patients et parfois de découverte fortuite, d’où l’intérêt majeur d’étendre l’échographie aux organes de voisinage lorsqu’un élément clinique ou échographique nous met la puce à l’oreille, et il est parfois important de savoir sortir d’un protocole d’examen standardisé quitte à changer sa cotation.
Ici, deux cas d’hydronéphroses sévères.
La première sur un abcès du psoas, la seconde sur une volumineuse tumeur pelvienne.
La colique néphrétique en échographie - L'algorithme de gestion
Nous vous proposons cet algorithme de prise de décision devant une dilatation en fonction de sa sévérité :
♦ Si elle est sévère ou s’il s’agit d’une colique néphrétique compliquée, le rein est en danger, et le patient doit avoir une prise en charge urologique urgente basée sur un examen plus performant : l’uro-scanner.
♦ Si elle est légère ou modérée, la colique néphrétique comme cause de cette dilatation est probable, mais ce résultat doit être alors pondéré par votre raisonnement clinique. Si des diagnostics différentiels sont probables ou si l’antalgie initiale est inefficace, il est préférable que le patient bénéficie d’une prise en charge urologique urgente. Si les diagnostics différentiels sont peu probables et que l’antalgie initiale est efficace, le patient peut être gardé dans la filière médecine générale.
♦ Si maintenant la dilatation est absente, il y a deux solutions : ou il y a une autre cause qu’une colique néphrétique à la symptomatologie du patient, ou la colique néphrétique est vue trop tôt. On peut alors proposer deux attitudes : refaire l’échographie un peu plus tard pour avoir une dilatation constituée, ou aller plus loin dans l’échographie et trouver d’emblée une autre cause à la symptomatologie, par exemple une péritonite ,une appendicite, une torsion d’annexe, une diverticulite, une pyélo-néphrite, une infection de la base pulmonaire, une colique hépatique ou encore une cholécystite.
Nous vous recommandons à ce sujet une très bonne référence bibliographique de l’Association Française d’Urologie.
La colique néphrétique en échographie - Les autres critères échographiques de triage
À côté, adossés à la recherche d’une hydronéphrose, d’autres signes échographiques sont à rechercher et sont très utiles pour diagnostiquer une colique néphrétique compliquée. Ils sont parfois de diagnostic fortuit.
On peut parfois tomber sur une grossesse inconnue, un rein unique, il n’est pas si rare de voir des urines échogènes ou des épaississements des parois des voies excrétrices urinaires. Une rupture de la voie excrétrice urinaire est aussi possible lorsqu’on constate un épanchement anéchogène péri-rénal aussi appelé urinome.
À titre d’exemple, voici un cas de pyonéphrose avec une urine échogène et une augmentation de l’épaisseur de la paroi des voies urinaires excrétrices. Il s’agit d’une urgence urologique.
Trois autres cas intéressants d’urinomes suite à une rupture de la voie excrétrice urinaire. L’épanchement péri-rénal est parfois difficile à distinguer.
La colique néphrétique en échographie - Pièges à éviter
Évitons maintenant quelques pièges. S’agit-il d’une hydronéphrose ?
Déroulons les critères échographiques qu’on a listé :
♦ S’agit-il d’échostructures anéchogènes intra-sinusales ?Non. Elles sont médullaires. Les autres critères n’ont même plus lieu d’être. Il s’agit des pyramides de Malpighi
S’agit-il d’une hydronéphrose ?
♦ Il y a bien une échostructure anéchogène intra-sinusale
♦ Cette échostructure est-elle confluente sous la forme d’une arborescence ? Non.
♦ Est-ce qu’elle prend le flux au Doppler couleur ? Non.
Il s’agit donc : ou d’une hydronéphrose, ou de kystes para-pyéliques. En échographie comme dans le reste de la médecine, il vaut mieux dire qu’on ne sait pas et qu’on a besoin de plus d’informations.
Dernier critère important à étudier : la persistance post-mictionnelle. Une hydronéphrose est un signe qui doit persister après la miction. Ici, la dilatation disparaît totalement après la miction. Il ne faut donc pas hésiter à refaire l’examen après miction.
La colique néphrétique et les pathologies rénales en échographie - Points clés
Au total, on retiendra de cette étape les points clés suivants :
♦ La recherche d’une hydronéphrose est un élément échographique performant très utile au triage des patients souffrant d’une suspicion de colique néphrétique. Adossés à l’interrogatoire et à l’examen clinique, d’autres signes échographiques sont aussi très utiles. L’échographie permet de maintenir ou non le patient dans la filière médecine générale en gradant l’hydronéphrose, en répétant l’examen ou en allant chercher d’autres éléments concernant le terrain du patient ou des complications et en trouvant parfois des diagnostics différentiels
♦ Le diagnostic d’hydronéphrose est évidemment pondéré par l’interrogatoire du patient et l’examen clinique et nécessite une méthodologie avec des questions bien précises à se poser face aux images échographiques
♦ Les lithiases urinaires sont peu visibles en échographie, mais leur sémiologie échographique doit être connue
