Écho-anatomie des reins (2/2)
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Écho-anatomie des reins - coupe longitudinale du rein gauche par voie latérale
Continuons par la coupe longitudinale du rein gauche par voie latérale.
Le patient est en décubitus dorsal ou plus volontiers en léger décubitus latéral droit, son bras gauche en abduction. Il réalise une aspiration profonde bloquée pour abaisser sa rate. On positionne la sonde en coupe frontale gauche au niveau du flanc gauche, plus céphaliquement qu’on était à droite, d’environ deux côtes. Le marqueur de la sonde est situé vers la tête du patient, la sonde subit une légère rotation horaire pour être placée dans un espace inter-costal. La sonde vise l’interface entre la rate et le rein gauche.
Dans cette orientation de coupe, on a sur l’image obtenue ce qui est céphalique et postérieur du côté gauche, et ce qui est caudal et antérieur du côté droit.
Nous reprenons nos repères sur le schéma corporel. Il est situé entre la rate, céphalique et postérieure et le rein gauche, caudal et antérieur.
Le rein gauche est en profondeur de la rate et caudal à elle. La rate nous sert de fenêtre acoustique. De nombreux artéfacts sont possibles et rendent cette coupe parfois difficile à réaliser :
♦ les artéfacts pleuraux venant du thorax
♦ les artéfacts de cônes d’ombre de côtes
♦ les artéfacts aériques de l’angle colique gauche, encore une fois caudal et antérieur par rapport au pôle inférieur du rein
Ici, une scopie par angulation du rein gauche permettant de mieux appréhender les artéfacts que nous avons cités.
Écho-anatomie des reins - coupe transversale du rein gauche par voie latérale
Passons maintenant à la coupe transversale du rein gauche par voie latérale. On réalise encore une rotation anti-horaire de la sonde d’un quart de tour, pour passer en coupe transversale. Le marqueur est situé vers le ventre du patient, la sonde se retrouve presque perpendiculaire aux côtes. Elle vise toujours le rein gauche.
Du côté gauche de l’image obtenue on a ce qui est antérieur au patient, du côté droit, ce qui est postérieur.
Le rein gauche est encore en profondeur de la rate et caudal par rapport à elle. Les artéfacts aériques de l’angle colique gauche sont visibles quand la coupe est suffisamment caudale au niveau du pôle inférieur du rein gauche. Des artéfacts pleuraux peuvent cacher les organes cibles quand la coupe est plus céphalique. La scopie qui nous permet de bien balayer le rein gauche par angulation de la sonde, d’un pôle du rein à l’autre. Les artéfacts de cône d’ombre pur de côtes cachent parfois la vue.
Écho-anatomie des reins - les coupes échographiques du rein par voie postérieure
L’examen des reins est aussi possible par voie postérieure, mais essentiellement chez le sujet jeune et maigre. Dans ces voies, on ne peut plus se servir des fenêtres acoustiques du foie ou de la rate et les reins sont leur propre fenêtre acoustique. Mais encore faut-il, que la paroi thoracique postérieure ne soit ni trop musclée, ni trop grasse.
Ici, les coupes de référence pour le rein droit par voie postérieure, sur un sujet particulièrement échogène.
Ici, les coupes de référence pour le rein gauche par voie postérieure.
Écho-anatomie des reins - les mesures
Il faut mesurer la longueur des reins en l’allongeant au maximum à l’image et en disposant sur l’image de ses extrémités. On peut la mesurer en coupe antérieure, latérale ou postérieure. La coupe latérale est la plus pratique pour cela. On ne retient que la valeur la plus élevée : la longueur du rein chez l’adulte est comprise entre 90 et 130 mm. Elle est fonction du morphotype, et on tolère jusqu’à 20 mm de différence de longueur entre les deux reins.
La largeur du rein se mesure en coupe latérale, longitudinale ou transversale. On retient la valeur la plus élevée : chez l’adulte elle doit être comprise entre 40 et 70 mm.
L’épaisseur du rein est mesurée en coupe antérieure ou postérieure et on ne retient encore une fois que la valeur la plus élevée. On retiendra que l’épaisseur doit être comprise entre 35 et 50 mm.
Écho-anatomie des reins - ce qu'il faut observer pour le rein
Les différents éléments du rein explorables à l’échographie sont :
♦ la capsule rénale, finement hyperéchogène et régulière
♦ le cortex, légèrement moins échogène que le foie ou la rate
♦ la médullaire et ses pyramides rénales hypoéchogènes
♦ le sinus rénal, central et hyperéchogène
♦ Au niveau du hile, on pourra observer les artères et veines rénales en mode B
L’échogénicité des différentes parties du rein est donc du plus échogène au moins échogène :
♦ le sinus et capsule : hyperéchogènes
♦ le parenchyme rénal est hypoéchogène mais moins que les pyramides de Malpighi et ce surtout chez le sujet jeune
Cette différence d’échogénicité entre ces deux parties du rein s’appelle : la différenciation cortico-médullaire. Elle n’a pas un grand intérêt en pratique.
Écho-anatomie des reins - ce qu'il faut observer pour les voies excrétrices et vasculaires
Les voies excrétrices urinaires et vaisseaux sont anéchogènes. Les voies excrétrices urinaires sont habituellement invisibles. Le bassinet du rein normal peut être visible mais il ne doit pas mesurer plus de 10 mm d’épaisseur antéro-postérieure. Il est mesuré en coupe transversale, par exemple ici par voie postérieure.
Les reins sont entourés de graisse plus ou moins abondante, selon la morphologie du patient. Cette graisse varie beaucoup d’échogénicité. À l’état normal son abondance et son échogénicité sont symétriques.
Les sinus du rein normal doivent occuper le tiers du volume du rein. Le Doppler couleur ou puissance, ici couleur, permet de différencier les deux arborescences dont nous avons parlé et qui ont le même aspect en mode B.
L’arborescence urinaire est une échostructure tubulaire, ramifiée, anéchogène. L’arborescence urinaire n’a aucune prise de couleur ou de flux au Doppler parce qu’elle se déplace à trop faible vélocité.
L’arborescence vasculaire prend la forme ou le flux au Doppler parce qu’elle se déplace à grande vélocité.
Attention : l’examen au Doppler nécessite la participation du patient avec une apnée et une immobilité lors de l’application des Doppler. Ici en coupe transversale, la question peut se poser avec cette échostructure tubulaire partant du rein. Le Doppler ici puissance ou énergie permet de dire que cette échostructure est en fait la veine rénale, particulièrement pléthorique chez ce sportif, et non l’uretère.
Écho-anatomie des reins - En résumé
Pour récapituler : affirmer que les reins sont normaux en échographie revient à décrire certaines caractéristiques échographiques.
♦ ils doivent être situés dans leur loge rénale habituelle, leur forme doit être habituellement sous forme de haricot à surface lisse et régulière
♦ leurs dimensions doivent être dans les normes citées et sans différences notables
♦ les échogénicités et les échostructures des trois parties, cortex, médullaire et sinus doivent être habituelles et à l’état normal, on ne doit pas voir les voies excrétrices urinaires hormis le bassinet qui doit être de petite taille
Au total, on retiendra que les reins peuvent être examinés par de multiples fenêtres acoustiques, plus nombreuses du côté droit que du côté gauche. Avant de s’acharner à vouloir détailler un rein par une voie non propice à l’examen, un rapide coup d’œil aux autres voies d’abord permet de savoir l’étendue des possibilités chez votre patient. D’où notre leitmotiv : trouver puis jouer et non l’inverse, d’autant plus que chaque patient est différent et que de multiples variabilités anatomiques existent. Nous ne les avons pas détaillées toutes ici.
Les coupes anatomiques de référence doivent bien sûr être comprises, apprises et reproduites de multiples fois pour pratiquer en sécurité.
Enfin, retenez bien que l’examen des reins est un examen qui a de multiples caractéristiques échographiques qu’il est important de savoir décrire par les mots afin d’établir vos comptes rendus d’examens, compte rendus que nous détaillerons dans une étape ultérieure.
