Anatomie et écho-anatomie du pneumothorax
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Anatomie pneumothorax & écho-anatomie pneumothorax - Contenu de la vidéo
Nous allons voir dans ce chapitre les principales notions en anatomie du pneumothorax et en écho-anatomie du pneumothorax, pour comprendre les images obtenues en échographie dans le cadre de cette pathologies pulmonaire.
L'anatomie du pneumothorax : vue globale
Commençons par décrire les éléments anatomiques utiles à la compréhension du mécanisme du pneumothorax.
Imaginons que l’on visualise sur une coupe en deux dimensions ce qui se passe en plein cœur du pneumothorax.
On voit de l’air s’intercaler entre les deux feuillets pleuraux. Cet air empêche la visualisation du glissement pleural : les ultrasons bloqués par l’air ne franchissent pas la plèvre pariétale. On ne voit donc plus la plèvre viscérale bouger.
Cette abolition du glissement pleural est le premier signe échographique qui vous fera évoquer un pneumothorax.
Mais attention : ce qui peut abolir aussi ce mouvement est tout simplement l’apnée du patient. C’est pour ça qu’il faut toujours demander au patient de bien s’appliquer à respirer.
L'anatomie du pneumothorax : le point poumon
Sur les bords d’un pneumothorax, sur une coupe en deux dimensions, il existe un point de raccordement entre d’un côté, les deux feuillets pleuraux accolés, et d’un autre côté de l’image les deux feuillets pleuraux séparés par de l’air.
Ce point de raccordement est mobile avec la respiration. Quand il est vu en échographie, on l’appelle le point poumon : c’est le signe et le seul signe qui permet de donner des arguments très forts en faveur du diagnostic de pneumothorax.
En coupe transcostale, quand la sonde est correctement orientée, il va vers la droite de l’image à l’inspiration et vers la gauche de l’image à l’expiration.
L'écho-anatomie du pneumothorax : infirmer le diagnostic avec le glissement pleural
Continuons par l’écho-anatomie.
On voit ici sur la vidéo de gauche l’absence de glissement pleural visualisée en échographie, qui peut être due à un pneumothorax ou tout simplement à une apnée.
En comparaison, sur la vidéo de droite, un poumon sain avec glissement pleural qui est le premier signe à rechercher pour affirmer qu’à un endroit donné, il n’y a pas de pneumothorax.
L'écho-anatomie du pneumothorax : infirmer le diagnostic avec le pouls pulmonaire
Autre moyen d’être certain qu’à un endroit donné les deux feuillets pleuraux sont accolés : le pouls pulmonaire.
Ces deux vidéos ont été réalisées avec une sonde immobile face à la plèvre, au même endroit sur le thorax.
Sur la vidéo de gauche, le patient est en apnée. Sur la vidéo de droite, il respire.
La différence visuelle est que sur la vidéo en apnée, on voit que la plèvre et tous les artefacts sous jacents font des allers retours très rapides et répétitifs avec le rythme cardiaque, alors que sur la vidéo en respiration spontanée on voit essentiellement le glissement pleural.
Le mécanisme physiologique est que lorsque les deux feuillets pleuraux sont accolés, le cœur transmet son mouvement de battement aux poumons, puis à la plèvre viscérale, puis à la plèvre pariétale. C’est ce mouvement de la plèvre répétitif et au rythme du cœur plus visible en apnée, qu’on appelle le pouls pulmonaire.
Il est beaucoup moins visible en respiration spontanée car le glissement pleural est beaucoup plus ample que le pouls pulmonaire.
L'écho-anatomie du pneumothorax : infirmer le diagnostic avec les artefacts verticaus
Dernier signe pour être sûr qu’à un endroit donné, les deux feuillets pleuraux sont accolés : c’est la présence de ligne Z ou de ligne B.
Ces artéfacts verticaux ne peuvent être présents que si les deux feuillets pleuraux sont accolés.
L'écho-anatomie du pneumothorax : affirmer le diagnostic avec le point poumon
Sur cette vidéo, nous voyons en échographie le point poumon ou point de raccordement avec sur la gauche le poumon sain aux feuillets pleuraux accolés et sur la droite, l’absence du glissement due aux feuillets pariétaux et pleuraux dissociés.
Le point poumon, visible en échographie, confirme de façon certaine le pneumothorax.
Anatomie pneumothorax & écho-anatomie pneumothorax - Les points clés
Au total, on retiendra comme premier point clé que l’examen à la recherche d’un pneumothorax est un examen ciblé, sur un patient en décubitus dorsal strict, au niveau des deux faces antérieures du thorax, entre les deuxièmes et cinquièmes espaces intercostaux et essentiellement en coupes intercostales.
Deuxième point clé : le glissement pleural est le premier signe à rechercher pour infirmer un pneumothorax à un endroit donné. Pour cela, il faut que le patient respire. Il ne faut pas hésiter à lui demander de respirer. En cas de doute, la présence d’un pouls pulmonaire ou d’artéfacts verticaux peut être utile.
Dernier point clé à retenir : seule la présence d’un point poumon, zone de raccordement mobile entre une plèvre saine et une plèvre pathologique, permet d’affirmer la présence du pneumothorax.
