Comment faire une échographie pour la thrombose veineuse profonde
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Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - Contenu de la vidéo
Comment faire une échographie dans la recherche de thrombose veineuse profonde, de bonne qualité ?
Nous verrons ici les conditions d’installation pour un examen optimal, les sondes que nous pouvons utiliser et pour quelle partie de l’examen, et les étapes principales de l’examen et comment bien les faire, notamment comment réaliser une bonne compression veineuse.
Enfin, nous verrons les étapes complémentaires à réaliser lorsque nous dépistons une thrombose veineuse en échographie et des protocoles utilisables en pratique.
Si vous souhaitez aller plus loin, nous vous recommandons deux excellents travaux, très récents sur ce sujet, l’un français et l’autre international.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - bien s'installer
Parlons d’abord de l’installation du patient.
En effet, en échographie votre position et celle de votre patient influencent grandement les résultats de votre examen. Il faut pouvoir installer le patient dans la bonne position en fonction de la zone d’analyse, ce qui facilitera vos recherches.
Pour examiner les veines de la cuisse donc les axes fémoraux, la meilleure position pour le patient est en décubitus dorsal, le buste légèrement relevé pour remplir la colonne veineuse. Pour mieux exposer les vaisseaux fémoraux qui se situent à la partie antéro-interne de cuisse, il est utile de demander une légère rotation externe de hanche. Le médecin est assis à côté du patient, face à lui, pour avoir la meilleure ergonomie possible.
Pour examiner les veines derrière le genou et au niveau du mollet, il faut encore plus charger la colonne veineuse, donc encore plus verticaliser le patient. On peut éventuellement garder la même position (décubitus dorsal) mais demander une flexion de genou pour laisser évoluer la sonde en arrière du mollet, et le plus souvent dans cette position, les veines ne sont pas assez remplies. L’idéal est donc de faire asseoir le patient au bord de la table d’examen, les jambes pendantes ou le pied du patient sur le praticien face à lui.
Pour les veines abdomino-pelviennes, les veines iliaques et la veine cave inférieure, le patient peut être en décubitus dorsal avec une légère flexion de hanche et de genou afin de détendre les muscles de l’abdomen. L’examen des veines iliaques est souvent facilité par le décubitus contro-latéral pour déplacer le tube digestif qui s’interpose le plus souvent entre la sonde et les vaisseaux.
Pour la veine cave inférieure, le positionnement du patient en décubitus latéral gauche est très utile et on n’hésite pas à se servir du foie comme fenêtre acoustique.
Ces vaisseaux ont un flux très sensible à la respiration, il faudra donc une respiration neutre, libre, pour cet examen.
Pour examiner les veines superficielles donc les veines grandes et petites saphènes, il faut mettre le patient debout sur un marche-pied pour remplir au maximum les colonnes veineuses qui sont ici extrêmement sensibles à la verticalisation.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - les sondes à utiliser
Quelles sont les sondes à utiliser pour cet examen ?
La sonde à utiliser de préférence est : la sonde linéaire, qui a comme caractéristique d’avoir une gamme de fréquence haute et qui permet donc un examen des structures superficielles avec une très bonne définition. Elle ne permet pas en revanche d’aller examiner au delà de 6 à 7 cm de profondeur.
La sonde convexe, basse fréquence, permet, elle, de s’affranchir de cette limite de profondeur puisqu’elle permet d’examiner des structures jusqu’à 25 voire 30 centimètres de profondeur. En revanche, la définition sera moindre. La sonde convexe est donc utilisable pour les cuisses de gros volume, lorsqu’on perd la visibilité en profondeur et bien sûr pour l’examen des veines abdomino-pelviennes.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - les 2 étapes de l'examen
Nous l’avons vu, l’examen échographique à la recherche d’une thrombose veineuse profonde comprend deux étapes qu’il faut réaliser dans un certain ordre.
D’abord un balayage rapide, pour étudier en un coup d’œil la topographie et l’arborescence veineuse et repérer les segments à étudier en identifiant le maximum de structures veineuses. Pour ça, on réalise la technique de l’ascenseur, c’est-à-dire un balayage de haut en bas et de bas en haut avec la sonde. Nous en voyons un exemple juste après en vidéo.
Une fois un balayage rapide et la topographie rapidement visualisée, on réalise un examen plus lent pour étudier certains critères échographiques des segments veineux. On l’a vu, la lumière veineuse doit être anéchogène, la paroi fine et surtout la veine entièrement compressible en absence de thrombose veineuse.
Au démarrage de l’examen, voici un premier balayage par translation à plat avec la technique dite de l’ascenseur pour suivre et visualiser l’arborescence des vaisseaux. Dans un deuxième temps, on examine la lumière veineuse qui doit être noire, anéchogène, la paroi veineuse qui doit être fine et régulière et surtout la compressibilité veineuse qui doit être totale.
L’intégralité de l’examen se fait uniquement en mode B et en coupes transversales.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - la bonne compression
Comment sait-on que la compression est satisfaisante ?
Une bonne compression consiste à ne pas appuyer sur la sonde avant de réaliser la manœuvre de compression, c’est-à-dire qu’avant la compression la lumière veineuse doit être la plus large possible : on ne doit pas écraser la veine avec la sonde. On a tous tendance dans notre expérience de débutant à appuyer et comprimer de base les structures veineuses superficielles, sans même le vouloir.
En compression maximale, la lumière veineuse doit totalement disparaître avec les bords antérieurs et postérieurs qui se touchent, voire même un début de compression de l’artère adjacente.
Attention : en cas de thrombose évidente sans compression, la compression n’est pas nécessaire.
Pour illustrer ce que nous venons de dire, schématisons quatre situations avec à chaque fois les mêmes vaisseaux, une artère et une veine mais dans des conditions différentes : sans et avec compression.
Dans le cas numéro 1, ce n’est pas correct car la veine était déjà à moitié comprimée avant la manœuvre de compression. Il Faudra donc veiller à ne pas poser la sonde trop violemment au démarrage de l’examen.
Dans le cas numéro 2, la compression est satisfaisante. Nous retrouvons en haut l’artère à gauche et la veine à droite sans compression. En bas, la veine est totalement collabée par la manœuvre de compression.
Dans le cas numéro 3, la compression est insuffisante. En effet, on ne collabe pas totalement la veine pendant notre manœuvre de compression.
Dans le cas numéro 4, la compression est inutile voire dangereuse car la veine n’a pas une lumière noire, anéchogène mais elle contient un matériel hyperéchogène donc un thrombus.
Voilà un bon exemple de test de compressibilité. Pour réaliser une bonne compression, il faut impérativement que la sonde soit perpendiculaire aux structures concernées.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - positivité de l'examen
Que faire si le résultat de mon examen est positif et qu’une thrombose est présente ?
Si le diagnostic est positif, on doit dans un premier temps examiner la veine pathologique en coupes longitudinales pour avoir une vision tridimensionnelle de la pathologie et évaluer la hauteur du thrombus. Le Doppler couleur est alors utilisable pour évaluer le degré de l’obstruction veineuse. En fonction de votre niveau échographique, le Doppler spectral est plus ou moins utilisé pour évaluer le flux veineux, essentiellement au niveau de la veine fémorale commune et en cas de positivité, au niveau des veines iliaques.
Voici deux coupes longitudinales, à gauche normale avec une lumière anéchogène, une paroi fine et à droite, pathologique. On retrouve une thrombose avec le thrombus clairement visible, la ligne hyperéchogène au milieu du vaisseau. Avec le Doppler couleur à gauche, une coupe normale avec un remplissage homogène de la veine à droite, un vaisseau pathologique avec un remplissage hétérogène dû au thrombus.
À gauche, un tracé spectral en Doppler pulsé normal avec un flux de faible vélocité phasique, c’est-à-dire modulé par la respiration. À droite, un tracé pathologique, quasi plat, qu’on appelle flux continu.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - protocoles utilisables
Quels sont les différents protocoles utilisables dans la recherche d’une thrombose veineuse profonde ?
Nous l’avons vu, le protocole le plus commun, à gauche, est la méthode des quatre points. On examine toute la veine fémorale commune, les premiers centimètres de la veine fémorale profonde et de la crosse de la veine grande saphène au niveau de la fenêtre haute, c’est-à-dire au niveau de la cuisse, et au niveau de la fenêtre basse c’est à dire à partir du genou, l’examen de toute la veine poplitée jusqu’à la trifurcation poplitée et les premiers centimètres de la crosse de la veine petite saphène.
On peut passer au niveau supérieur avec le protocole des six points de compression, qui ajoute au protocole des quatre points l’examen de la totalité de la veine fémorale.
En fonction de votre pratique et de votre niveau échographique, nous pouvons ensuite pratiquer le protocole des six points avec Doppler pulsé, des veines fémorales communes et de la veine poplitée et enfin pour les plus aguerris, en général les spécialistes, l’examen complet de toutes les veines des membres inférieurs, y compris les veines superficielles dans leur totalité avec un Doppler pulsé des veines fémorales communes, qui, s’il est anormal, doit faire réaliser un Doppler pulsé des veines abdomino-pelviennes.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - performance diagnostique
Pourquoi réaliser en échographie une recherche de thrombose veineuse ?
La performance diagnostique de l’examen clinique est mauvaise, avec des sensibilités entre 20 et 40% dans les différentes méta analyses. Le score de Wells ne permet de faire qu’un seul diagnostic exact sur deux.
En revanche, les protocoles que nous avons cités, que ce soit le quatre point, le six point plus ou moins Doppler et le protocole complet, ont tous des performances diagnostiques équivalentes, excellentes, avec des sensibilités, des spécificités oscillant entre 90 et 98%.
La pratique de l’échographie en recherche de thrombose veineuse change radicalement l’approche diagnostique.
Comment faire une échographie thrombose veineuse profonde - Les points clés
Au total, le premier point clé à retenir est : qu’il est capital de pouvoir installer le patient et s’installer soi même dans de bonnes conditions, qui seront déterminantes pour la qualité de l’examen. Au cours de cet examen, on utilise la sonde adéquate en fonction de l’échogénicité du patient et de la profondeur des structures recherchées.
Deuxième point clé : on réalise son examen en deux temps, un premier temps rapide avec un balayage de haut en bas pour établir rapidement la cartographie veineuse, puis, un examen ciblé avec la méthode de votre choix, en général celle des quatre points, pour examiner chaque segment et comprimer les veines.
Troisième point : que faire en cas de diagnostic positif ? On détermine la hauteur la plus céphalique du thrombus par coupes longitudinales du vaisseau, le degré d’obstruction du vaisseau et éventuellement en fonction de son niveau on analyse le flux circulant au niveau pathologique avec l’usage des Doppler.
Dernier élément : on choisit le bon protocole en fonction de sa pratique et du temps qu’on veut y consacrer, en gardant en tête que la méthode la plus connue et la plus rapide, celle des quatre points, offre déjà d’excellents résultats diagnostiques.
