Écho-anatomie de la vessie (2/2)
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Écho-anatomie de la vessie - Contenu de la vidéo
Dans cette deuxième partie dédiée à l’écho-anatomie de la vessie, nous poursuivons les coupes de référence échographiques pour la vessie et les uretères dans un niveau d’initiation, ainsi que l’écho-anatomie normale de ces structrures.
Nous ferons un bref bilan des notions clés de cette partie dédié à l’écho-anatomie de la vessie à la fin de cette vidéo.
Écho-anatomie de la vessie - Coupes longitudinales de la vessie chez la femme
Passons maintenant aux coupes longitudinales de la vessie chez la femme.
Voici la position de départ de la sonde en coupe longitudinale. Ce qui céphalique au patient est encore une fois à gauche sur l’image obtenue et ce qui caudal à droite sur une coupe longitudinale.
Sur cette coupe de référence, on repère les structures de la profondeur à la superficie. D’abord le rectum, puis le vagin et le col de l’utérus, parfois le corps utérin quand il est visible. Ici, l’utérus est rétroversé et de petite taille donc mal visualisé. Encore plus superficiellement, on retrouve la vessie caudalement et l’iléon céphaliquement.
Voici la coupe longitudinale de la vessie chez la femme en vidéo dynamique, avec un balayage par translation à plat, latéralement aux structures cibles, sur la ligne médiane. On entre et on sort de la vessie, on la balaie de part en part sur cette coupe longitudinale.
Ici, l’utérus est antéversé et de grande taille. Ses rapports avec la vessie sont plus classiques.
On retrouve un balayage dynamique de la coupe longitudinale de la vessie avec un utérus volumineux et antéversé.
Écho-anatomie de la vessie - Coupes transversales de la vessie chez la femme
Continuons par les coupes transversales de la vessie passant par ses différentes parties chez la femme.
On passe de la coupe longitudinale à la coupe transversale de la vessie par rotation anti-horaire de la sonde dont le marqueur vise maintenant le côté droit de la patiente.
On utilise toujours l’angulation de la sonde pour viser les structures pelviennes en profondeur derrière le pubis. La droite du patient est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite.
Quand l’angulation de la sonde est prononcée, on voit le fond de la vessie en superficie, puis le vagin et le rectum. Quand l’angulation est moindre, c’est par le col utérin que la coupe va passer. Quand l’angulation est encore moins importante, c’est le corps utérin qu’on verra en profondeur de la vessie et venant la coiffer, par dessus, l’apex vésical.
On retrouve les coupes transversales de la vessie en dynamique sur une vidéo, avec le mouvement d’angulation de la sonde, ici chez une femme qui a comme particularité d’avoir un utérus rétroversé, rétrofléchi et de faible volume.
On remarque une fois encore que sur ces coupes transversales, on ne voit pas à l’état normal les uretères dans leurs portions transmurales.
Écho-anatomie de la vessie - Coupe longitudinale de l'uretère sous pyélique par voie antérieure
Continuons par la coupe longitudinale de l’uretère sous pyélique droit par voie antérieure. Il correspond à une coupe longitudinale postérieure du rein.
Voici la position de départ de la sonde en coupe longitudinale. Ce qui céphalique est à gauche sur l’image obtenue et ce qui est caudal à droite.
On voit la vascularisation rénale en profondeur de laquelle se situe l’uretère sous pyélique ici, invisible en conditions physiologiques. En cas de dilatation, c’est sur cette coupe qu’il serait visible, en profondeur des vaisseaux rénaux.
On retrouve en dynamique sur cette vidéo la coupe longitudinale de l’uretère sous pyélique droit pour laquelle on effectue un balayage par légère angulation de la sonde.
Écho-anatomie de la vessie - Coupe transversale de l'uretère sous pyélique par voie antérieure
Continuons par la coupe transversale de l’uretère sous pyélique droit. Voici la position de départ de la sonde pour cette coupe transversale.
Nous sommes passés de la coupe longitudinale à la coupe transversale par une rotation anti-horaire de 90 degrés. La droite du patient est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite.
On voit la veine rénale en profondeur de laquelle se situe l’uretère sous pyélique ici, invisible car en conditions physiologiques. En cas de dilatation ce serait sur ce plan de coupe transversale qu’il serait visible, en profondeur des vaisseaux rénaux et descendant en caudal.
On retrouve la vidéo dynamique de cette coupe transversale, par légère angulation de la sonde.
L’application du Doppler couleur nous permet éventuellement de différencier un uretère dilaté des vaisseaux rénaux.
Écho-anatomie de la vessie - Coupe transversale de l'uretère sacro-iliaque
Continuons par la coupe transversale de l’uretère dans sa portion sacro-iliaque, dans cet exemple à gauche.
Voici la position de départ de la sonde, et voici la coupe de référence obtenue avec une coupe transversale légèrement oblique pour être bien perpendiculaire aux structures visualisées.
On retrouve la vertèbre lombaire en profondeur, l’iléon comprimé en surface, la veine iliaque primitive gauche collée à la vertèbre, l’artère iliaque primitive gauche juste en superficie. On voit aussi les artères et veines iliaques primitives contro-latérale, le muscle psoas gauche latéralement.
Remarquez que nous sommes ici à hauteur du croisement urétéral sacro-iliaque qu’on pourra rechercher sur cette même coupe.
L’uretère se situe en superficie des vaisseaux iliaques. Chez ce patient normal, en condition physiologique, il est invisible.
On retrouve cette coupe de référence en vidéo dynamique. En cas de doute entre un uretère dilaté et un vaisseau, l’application du Doppler couleur est importante pour différencier la vascularisation avec un flux. En effet, un vaisseau aura un flux visualisable tandis qu’un uretère dilaté n’aura pas de flux visible au Doppler couleur, quelle que soit l’orientation de la sonde.
Écho-anatomie de la vessie - Coupe longitudinale de l'uretère sacro-iliaque
Terminons par la coupe longitudinale de l’uretère sacro-iliaque, à gauche par exemple.
Voici la position de départ de la sonde, et la coupe de référence obtenue. La droite du patient et sa partie céphalique sont à gauche de l’image. La gauche du patient et sa partie caudale à droite.
On retrouve sur cette coupe de référence la vertèbre lombaire en profondeur, l’iléon comprimé en superficie, l’artère iliaque primitive gauche juste en profondeur sous la forme de cette échostructure tubulaire à contenu anéchogène et à paroi hyperéchogène.
En cas de pathologie, si l’uretère sacro-iliaque est visible, c’est sous la forme d’une échostructure tubulaire anéchogène, oblique par rapport à l’artère iliaque primitive et située entre cette artère et les structures digestives.
On retrouve cette coupe de référence en balayage dynamique.
Si on visualise cette échostructure anormale ce qui n’est pas le cas sur cette vidéo physiologique, on doit appliquer le Doppler couleur pour différencier l’uretère dilaté d’une branche d’une artère iliaque qui serait immédiatement adjacente.
Écho-anatomie de la vessie - La réplétion vésicale et les mesures
Passons maintenant à quelques points importants concernant l’écho-anatomie normale de la vessie et des uretères.
Voici les trois stades de réplétion de la vessie :
vide à gauche, en semi-réplétion au centre et en réplétion complète à droite chez un même individu.
On constate qu’en réplétion complète la paroi vésicale superficielle est plus proche de la paroi abdominale et l’apex de la vessie est plus céphalique. La vessie est donc plus accessible et sert de large fenêtre acoustique pour son examen et pour l’examen des organes pelviens en profondeur.
La mesure du volume vésical s’effectue en multipliant les trois dimensions de la vessie hauteur x largeur x épaisseur le tout divisé par 2.
Les échographes modernes vous permettent de réaliser cette mesure directement et la formule se fait automatiquement.
Les mesures sont effectuées en centimètres ou en millimètres et le volume est obtenu en ml.
Cette formule est très dépendante de la position des calipers. Il s’agit d’une estimation et non d’une mesure très précise. Pour effectuer cette mesure il est nécessaire d’avoir une coupe longitudinale et une coupe transversale de la vessie avec à chaque fois la coupe qui correspond à l’endroit le plus grand possible de la vessie.
La mesure de l’épaisseur de la paroi vésicale doit être réalisée au plus épais de la paroi, perpendiculairement à son grand axe et en zoomant dans l’image pour obtenir la valeur la plus fiable possible.
Une vessie en réplétion complète aura une paroi plus fine qu’une vessie vide ou en semi-réplétion.
Enfin, voilà à quoi peut ressembler la vessie en fonction de l’échogénicité du patient. En effet la graisse sous cutanée et abdominale sont évidemment des obstacles à la visualisation des organes en échographie et c’est valable également pour la vessie.
Écho-anatomie de la vessie - Points clés
Nous retiendrons les points clés suivants :
♦ Affirmer que les uretères sont normaux en échographie revient à dire qu’ils sont invisibles
♦ Affirmer que la vessie est normale revient à décrire certaines caractéristiques échographiques. Elle doit être présente, avoir une forme habituelle, un contenu totalement anéchogène, une paroi continue d’épaisseur fine et régulière. Il faut aussi décrire son volume qui est déterminé en pré-mictionnel et parfois en post-mictionnel en fonction des besoins de l’examen
