Écho-anatomie de la vessie (1/2)
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Écho-anatomie de la vessie - Contenu de la vidéo
Dans cette partie dédiée à l’écho-anatomie de la vessie, nous aborderons l’anatomie de la vessie et ses rapports aux organes de voisinage de façon plus détaillée.
Nous verrons ensuite les coupes de référence échographiques pour la vessie et les uretères dans un niveau d’initiation, ainsi que l’écho-anatomie normale de ces structrures.
Écho-anatomie de la vessie - anatomie des uretères et de la vessie
Débutons par des éléments importants concernant l’anatomie des uretères et de la vessie.
Écho-anatomie de la vessie - anatomie des uretères
Ils croisent la vascularisation iliaque au niveau des articulations sacro-iliaques.
Caudalement à ce croisement, ils sont plus médiaux que les vaisseaux iliaques dans le pelvis.
Ils s’abouchent dans la partie latérale et postérieure de la vessie
Détaillons quelques points supplémentaires utiles pour la pratique de l’échographie.
Les uretères sont des structures tubulaires à grand axe vertical. Ils peuvent être divisé en 5 portions toujours toutes invisibles, en échographie à l’état normal. Du proximal au distal, on les appelle les portions :
♦ sous pyélique
♦ lombaire
♦ sacro-iliaque
♦ pelvienne
♦ intra-murale
Les portions sous pyélique, sacro-iliaque et intra-murale sont parfois visibles à l’état pathologique.
La portion sous pyélique des uretères naît postérieurement aux veines et artères rénales. C’est la partie de l’uretère située à la même hauteur que la moitié caudale du rein. Le rein sert de fenêtre acoustique pour voir cette portion lorsqu’elle est dilatée.
La portion lombaire urétérale débute sous les reins et va jusqu’au croisement sacro iliaque qui se situe à hauteur de l’épine iliaque antéro supérieure facilement palpable. Repère qui correspond aussi à la division des artères iliaques communes en artères iliaques externes et internes et qui correspond aussi aux articulations sacro-iliaques. Les uretères courent ici juste en superficie des muscles psoas et en profondeur du tube digestif.
Cette partie n’est pratiquement jamais visible même lorsqu’elle est dilatée, parce que totalement occultée par les gaz digestifs qui s’interposent.
La portion sacro-iliaque est au croisement avec les vaisseaux iliaques. Céphaliquement à elle, les uretères sont latéraux par rapport aux vaisseaux iliaques. Caudalement à elle, ils sont médiaux.
À ce niveau, les uretères sont visibles en échographie lorsqu’ils sont dilatés et lorsque le patient est particulièrement mince et échogène.
La portion pelvienne est en profondeur du petit bassin dont la partie haute est souvent occultée par l’air de l’iléon. Même dilatées, les uretères dans cette portion haute sont invisibles. Mais la partie basse est un examen facilité par la présence d’une vessie pleine qui sert de fenêtre acoustique.
La portion intra murale est enchâssée dans la partie postéro-inférieure du muscle vésical et rejoint la lumière vésicale. La forme en étoile de la lumière et de la muqueuse des uretères explique la forte propension de ces organes à être des pièges à lithiase. Même à l’état pathologique, il est très rare de visualiser la paroi urétérale en échographie.
Écho-anatomie de la vessie - anatomie de la vessie
La situation anatomique globale de la vessie a aussi déjà été abordée dans le premier module de cette formation. Voyons les éléments importants à connaître en plus :
La vessie est un réservoir mobile extensible. Lorsqu’elle est peu remplie, la vessie est située en profondeur de la symphyse pubienne qui bloque les ultrasons et est alors peu en contact avec la paroi abdominale.
Lorsqu’elle est très remplie, la vessie abonde céphaliquement et vient se coller à la paroi abdominale. Elle joue alors le rôle de fenêtre acoustique pour la plupart des organes pelviens.
Elle est située au niveau de la ligne médiane, donc médialement par rapport aux vaisseaux iliaques.
Chez la femme, la partie caudale de la vessie est située juste en avant du vagin. Lorsque l’utérus est antéversé, le col et le corps de l’utérus coiffent la partie céphalique de la vessie et s’interposent entre la vessie et le l’iléon. Lorsque l’utérus est rétroversé, la vessie est coiffée directement par l’iléon.
Chez l’homme, la vessie est toujours située sur la ligne médiane et en arrière de la symphyse pubienne. Contrairement à la femme, la vessie est toujours immédiatement caudale à l’iléon, non représenté sur le schéma de droite.
La vessie est toujours immédiatement antérieure au rectum. La prostate est immédiatement caudale à la vessie et les deux vésicules séminales latéralement et céphaliquement par rapport à la prostate.
La vessie, vue ici en coupe longitudinale, peut être divisée en trois parties : céphalique, qu’on appelle l’apex, moyenne qu’on appelle le corps et caudale qu’on appelle le fond.
Sa paroi, essentiellement musculaire, est normalement fine, régulière et continue. Le muscle vésical appelé détrusor, mesure moins de 5 mm d’épaisseur avec une vessie en semi réplétion et moins de 3 mm avec une vessie pleine. N’hésitez pas à zoomer dans l’image échographique pour obtenir des mesures avec des valeurs précises.
Si l’on découpe la vessie en deux au niveau de la ligne médiane dans un plan sagittal et en ouvrant les deux parties obtenues, on voit bien les abouchements urétéraux situés dans les parties latérales du corps vésical et l’abouchement urétéral au niveau du fond vésical. La jonction de ces trois abouchements forme le trigone vésical.
La vessie peut être vide, en sémi-réplétion ou en réplétion complète au moment de l’échographie. En fonction de sa contenance, sa visualisation et sa position anatomique sera différente. La contenance habituelle est de 300 à 500 ml. En post-mictionnel, le volume résiduel maximal normal est de 50 ml chez le sujet de moins de 65 ans et de 100 ml chez le sujet de plus de 65 ans.
Écho-anatomie de la vessie - les coupes de références
Passons maintenant aux coupes de référence.
Écho-anatomie de la vessie - coupes longitudinales de la vessie chez l'homme
Commençons par la coupe longitudinale de la vessie chez l’homme.
Voici la position de départ à obtenir avec la sonde sur l’hypogastre.
Nous ne le dirons qu’une fois, ce qui est superficiel est en haut de l’image obtenue et ce qui est profond est en bas de l’image.
Ce qui est céphalique au patient est à gauche sur l’image et ce qui est caudal au patient est à droite en coupes longitudinales.
Sur cette coupe de référence, on repère les structures de la profondeur à la superficie avec le rectum, les vésicules séminales, céphaliquement, et la prostate caudalement. Encore plus superficiellement, la vessie caudalement et l’iléon céphaliquement.
On voit que la vessie normale a un contenu noir anéchogène. Des artéfacts de réverbération sont habituellement situés dans la partie superficielle de la lumière vésicale sous la paroi.
On voit ici un balayage par translation à plat sur cette coupe longitudinale de la vessie.
Écho-anatomie de la vessie - coupes transversales de la vessie chez l'homme
Continuons par les coupes transversales de la vessie passant par ces différentes parties chez l’homme.
Pour passer de la coupe longitudinale à la coupe transversale, on effectue un quart de tour anti-horaire avec la sonde. On doit ensuite anguler la sonde crânialement et caudalement pour balayer toute la vessie.
La droite du patient est donc à gauche sur l’image obtenue et la gauche du patient à droite sur cette coupe transversale.
Quand la coupe passe par la partie la plus large du corps de la vessie, comme sur cette image arrêtée, on voit le corps vésical et son renforcement postérieur caractéristique en superficie du rectum et médialement par rapport aux vaisseaux iliaques.
Le corps vésical est en réplétion quasi complète et il a cette forme caractéristique de tranche de pain de mie.
La vessie à une paroi continue et d’épaisseur fine et régulière.
Quand on diminue l’angulation de la sonde, on voit les vésicules séminales sous la forme de ces échostructures tissulaires postéro-latérales au corps vésical. Le rectum est toujours visible en profondeur.
Quand on diminue encore l’angulation, on voit le fond vésical et caudalement par rapport à lui, la prostate qui est donc caudale par rapport aux vésicules séminales.
La prostate est centrale, sous la forme de cette échostructure arrondie en superficie du rectum.
Quand on angule la sonde de façon céphalique, on examine l’apex de la vessie qui est bordé des muscles psoas latéralement.
On voit sur le schéma corporel l’empreinte de la sonde qui n’a pas changé de lieu, c’est l’angulation qui est différente.
On voit ici la coupe transversale de la vessie chez l’homme en vidéo dynamique avec ce mouvement d’angulation de la sonde qui entre et qui sort de l’organe alternativement.
On voit bien défiler le rectum, la prostate et les vésicules séminales.
Remarquez que sur ces coupes transversales on ne voit pas à l’état normal les uretères dans leur portion transmurale.
