Pathologies FAST Echo
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Pathologies Fast Echo - Contenu de la vidéo
Dans cette étape consacrée aux pathologies en Fast Echo, nous explorerons de multiples coupes pathologiques avec des épanchements intra-péritonéaux, en images et en vidéos.
Nous vous fournirons les clés pour mieux comprendre la sémiologie pathologique et les différents pièges que vous pouvez rencontrer dans cet exercice.
Pathologies Fast Echo - La sémiologie échographique pathologique
Commençons par la sémiologie échographique pathologique.
Un épanchement intra-péritonéal est une échostructure liquidienne qui a toujours au moins un angle aigu. L’épanchement intra-péritonéal magnifie presque toujours les structures en profondeur qui deviennent trop belles, trop bien visibles.
Un épanchement cailloté, coagulé ou avec du pus dedans a un aspect hypoéchogène ou échogène, parfois difficile à distinguer des parenchymes normaux adjacents.
Du sang frais est anéchogène. Vers 24h-48h, après son apparition le sang caillotte et devient échogène. Puis, dans un délai variable, le sang redevient anéchogène.
Chez les patientes, un épanchement du Douglas de faible abondance et isolé en période péri-ovulatoire est normal. Par contre, s’il est de plus grande abondance, c’est toujours pathologique. S’il est associé à un épanchement des autres espaces, ou présent dans un autre espace, c’est toujours pathologique.
Pathologies Fast Echo - Les pièges échographiques
Faites attention à ne pas confondre un épanchement intra-péritonéal avec d’autres structures souvent physiologiques.
Par exemple cet homme de 35 ans présente une douleur et un ballonnement abdominal post-prandial brutal. Ici c’est un petit piège pour vous rappeler que l’estomac est juste adjacent à l’espace spléno-rénal, et que ce contenu stomacal très hétérogène, mobile en coupe antérieure de l’hypochondre gauche, n’est pas un épanchement liquidien mais le contenu d’un bon repas.
Attention à ne pas confondre un épanchement du Douglas avec un diverticule vésical. Là, il s’agit d’une échostructure liquidienne, péri-vésicale à angle obtus connectée au contenu vésical.
Chez l’homme, il ne faut pas confondre un épanchement du Douglas qui est impair, anéchogène, à au moins un angle aigu, avec des structures caudales par rapport à la vessie : les vésicules séminales paires, hypoéchogènes, tous angles obtus et qui sont juste céphaliques à la prostate. Ou avec la prostate qui est impaire, médiane, tous angles obtus et qui peut parfois être relativement hypoéchogène.
Attention aussi au piège habituel de la graisse péri-rénale physiologique, parfois anéchogène surtout chez les personnes âgées, mais toujours bilatérale.
Pathologies Fast Echo - Exemples de cas cliniques
Passons à quelques cas cliniques.
Pathologies Fast Echo - Cas clinique N°1
Un homme de 22 ans, choc direct violent au foot, il y a une semaine. Il a reçu un coup de pied et il a mal au ventre, il a fait un malaise et il est pâle, une tension basse et un pouls filant.
On voit sur la vidéo numéro 1, un épanchement liquidien du Morisson en coupe transversale antérieure. Sur la numéro 2, une rate très hétérogène avec des échostructures liquidiennes, intra-spléniques sur cette coupe latérale longitudinale de la rate. Sur la vidéo numéro 3, un épanchement liquidien échogène sus-vésical qui vient magnifier les anses iléales sus-jacentes en coupe longitudinale de l’espace de Douglas. Confirmé sur la numéro 4 sur le même espace en coupe transversale.
L’histoire cliniquo-échographique est donc compatible avec un choc hémorragique sur une rupture de rate traumatique.
Pathologies Fast Echo - Cas clinique N°2
Une femme de 25 ans, tombée en vélo sur un trottoir le matin. Elle consulte le soir pour des douleurs abdominales crescendo, un ballonnement, elle a des constantes normales.
Sur la vidéo numéro 1, une coupe longitudinale de l’espace hépato-rénal. On voit un épanchement de grande abondance du Morisson avec un petit kyste cortical polaire supérieur qui n’a probablement rien à voir. Sur la numéro 2, en coupe longitudinale de l’espace spléno-rénal, il n’y a pas de épanchement du Kohler mais bien une échostructure mixte échogène et anéchogène à la base de la rate, compatible avec un épanchement sanguin cailloté. Sur la numéro 3, un épanchement de faible abondance anéchogène entre la vessie et l’iléon dont les anses sont magnifiées à l’image.
On a donc un hémo-péritoine traumatique de grande abondance.
Pathologies Fast Echo - Cas clinique N°3
Une jeune femme de 17 ans, hors contexte traumatique, qui a un retard de règles, des douleurs pelviennes et des métrorragies.
Sur les vidéos 1 et 2, coupe transversale et longitudinale du Morisson, un épanchement liquidien anéchogène peu abondant. Vidéo 3, un épanchement péri-splénique plus visible au niveau du dôme splénique. Vidéo 4, un épanchement recto-utérin et vésico-utérin de faible abondance en coupe longitudinale.
On fera une béta HCG qui s’avérera positive. On a donc une probable grossesse extra-utérine rompue.
Pathologies Fast Echo - Cas clinique N°4
Une fille de 14 ans qui a des douleurs abdominales sans trauma depuis une semaine, des constantes normales, un examen pauvre avec une légère douleur hypogastrique, un abdomen non chirurgical cliniquement et une douleur très modérée.
Sur la vidéo numéro 1 en coupe longitudinale du Douglas, on voit un abondant épanchement anéchogène susvésical qui vient magnifier les structures digestives, qui viennent nager dans l’épanchement au gré du péristaltisme intestinal. Sur la vidéo numéro 2, en coupe de la gouttière pariéto-colique gauche, le même épanchement qui vient mouler les structures digestives au creux du boomerang.
Pathologies Fast Echo - Autres exemples
Pour vous le montrer, voilà à quoi peuvent ressembler des anses intestinales qui nagent entre guillemets dans de l’ascite, dans ce cas tumorale. Attention, le liquide entre les anses est parfois plus discret et peut nécessiter l’emploi d’une sonde linéaire, pour bien le visualiser.
Un épanchement intra-péritonéal de faible abondance, de découverte fortuite, sur une symptomatologie très peu bruyante, visible uniquement sur certaines coupes longitudinales au dessus de la vessie donc en vésico-iléal, totalement invisible en coupe transversale trans-vésicale.
Un épanchement intra-péritonéal de grande abondance présent dans tous les espaces intra-péritonéaux, dans un contexte subaigue de douleurs abdominales chez un patient schizophrène en décompensation, un tableau clinique peu bruyant et pourtant.
Pathologies Fast Echo - Les points clés
Au total, le premier point clé à retenir est : qu’un épanchement a de multiples étiologies, et qu’il faut toujours tenir compte du contexte clinique et des résultats des autres examens cliniques échographiques pour en comprendre les tenants et les aboutissants.
Le deuxième point clé est : qu’un épanchement a des caractéristiques échographiques qui aident à l’identifier, notamment le fait qu’il magnifie les structures sous jacentes.
