L'examen échographique de la vessie
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Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Contenu de la vidéo
Découvrons ensemble les pathologies de la vessie et des uretères visibles en échographie vésicale de première intention, et leurs caractéristiques échographiques.
Nous aborderons ici uniquement la part la plus prévalente en médecine générale des pathologies de la vessie et urétérale,
et l’intérêt de l’échographie vésicale dans ces pathologies.
Nous parlerons des jets urétéraux, des dilatations urétérales aux différents niveaux qu’on a vus précédemment. Nous verrons ensuite les opacités intra-vésicales et leurs très multiples étiologies avec l’intérêt majeur de l’analyse précise de la sémiologie échographique. Nous verrons enfin les épaississements diffus de la paroi vésicale et des diverticules vésicaux.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les jets urétéraux
Commençons en parlant de l’utilité de la visualisation en échographie des jets urétéraux. Les jets urétéraux sont certes très jolis à voir en mode B en échographie, mais chez un sujet normalement hydraté, ils ne durent que quelques secondes et ils peuvent survenir par intervalle de cinq minutes ce qui est un temps long en échographie.
Ils sont aussi très beaux au Doppler couleur, mais leur présence signifie uniquement que l’uretère n’est pas totalement obstrué, il peut l’être partiellement.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les dilatations urétérales
Continuons par les dilatations urétérales. Nous allons voir les différentes portions urétérales dilatées, du haut vers le bas.
Débutons par la portion sous pyélique et précisons tout de suite que toutes les dilatations urétérales ne sont pas d’origine lithiasique. Pour illustrer cela, voici un uretère sous pyélique dilaté et une dilatation de tout l’appareil excréteur causée par une tumeur rétro-péritonéale, en l’occurrence un lymphome. On le visualise sous la forme d’une volumineuse masse sous rénale, hétérogène, échogène entourant et comprimant l’uretère.
Descendons, et voyons le cas d’un uretère sacro-iliaque dilaté d’origine lithiasique. La lithiase est cette échostructure arrondie, hyperéchogène, intra-urétérale avec un cône d’ombre postérieur et un artéfact de scintillement au Doppler couleur. Cette lithiase est par ailleurs responsable d’une hydronéphrose sévère avec une importante dilatation pyélo-calicielle. On a donc, là, plusieurs portions de l’uretère dilatées.
Ici, un uretère pelvien dilaté sous la forme d’une structure tubulaire superficielle à l’artère iliaque, causé par une masse tumorale pelvienne. On voit ici l’utilité du Doppler couleur pour différencier l’uretère des axes vasculaires adjacents.
Voici un uretère transmural dilaté, en raison d’une lithiase enclavée. Pour illustrer ce que nous venons de dire à propos de l’utilité des jets urétéraux, voici un jet urétéral présent sur une obstruction incomplète de l’uretère transmural.
Un urétérocèle simple est une ballonisation de l’uretère terminal, visible sous la forme d’une structure arrondie en coupes transversales et tubulaire en coupes longitudinales, hyperéchogène, à paroi fine.
L’urétérocèle peut aussi se compliquer, ici, par exemple, avec un urétérocèle bilatéral, compliqué d’infection, avec une paroi vésicale globalement épaissie et une paroi d’urétérocèle gauche épaissie et hyper-vascularisée.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les opacités intra-vésicales
Continuons avec les opacités intra-vésicales.
Les opacités intra-vésicales peuvent être classées en deux groupes, selon leur caractère adhérant à la paroi et leur mobilité dans la vessie. C’est donc tout l’intérêt de tenir compte du contexte clinique, de bien balayer ces images dans deux plans de coupe perpendiculaires, longitudinales et transversales et de faire l’examen dans différentes positions du patient. Il faut aussi pouvoir répéter les examens pour voir la cinétique des anomalies.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les opacités intra-vésicales adhérentes à la paroi
Les opacités intra-vésicales adhérentes à la paroi sont les tumeurs bénignes et malignes, les lithiases transmurales, l’urétérocèle dont nous avons vu un exemple précédemment, le caillot adhérent ou encore l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Les tumeurs sont des opacités intra-vésicales adhérentes à la paroi vésicale donc très peu mobiles avec le changement de position du patient. Le rapport avec la paroi peut être étroit, comme dans ce cas. Elles sont le plus souvent vascularisées au Doppler couleur ou puissance, polylobées et bourgeonnantes et elles peuvent être uniques. Elles peuvent également être multiples.
Le lien avec la paroi est parfois plus ténu avec certaines masses sous forme de polypes. Dans ce cas, elles peuvent avoir une certaine mobilité. Elles peuvent se compliquer avec ici par exemple cette volumineuse masse intra-vésicale adhérente à la paroi, polylobée et hétérogène, qui se complique en de volumineuses adénopathies rétro-péritonéales.
Elles peuvent aussi prendre la forme de masse à dominante hypoéchogène voire anéchogène et parfois refouler la vessie. Sur certaines coupes l’infiltration de la paroi vésicale peut être plus diffuse.
Voici une lithiase enclavée dans l’uretère transmural, qui est une masse hyperéchogène, intra-urétérale, immobile, avec un cône d’ombre pur le plus souvent associé à une dilatation de l’uretère en amont. Un artéfact de scintillement, spécifique des images lithiasiques, est associé. Le plus souvent elle est non-isolée, comme ici avec une lithiase intra-rénale associée. En fonction de la composition interne du caillot un caillot peut être adhérent à la paroi et donc ne pas bouger à la mobilisation du patient.
Ici, par exemple, un volumineux caillot remplit une grande partie de la vessie. Il est dû dans ce cas à une tumeur vésicale vascularisée alors que le caillot, lui, ne s’allume pas au Doppler puissance.
Dans ce cas, le patient a un volumineux hématome intra-vésical dû à un cancer de prostate. Encore une fois la partie correspondant au caillot intra-vésical ne s’allume pas au Doppler contrairement aux images tumorales.
Les images de caillot disparaissent bien sûr en cas de lavage vésical efficace, contrairement aux tumeurs elles-mêmes. D’ou la nécessité, nous l’avons dit, de répéter l’examen échographique avant et après le geste urologique.
Voici une hypertrophie bénigne de prostate, qui est une masse médiale, caudale à la vessie, d’échogénicité et d’échostructure très variables et qui vient bomber dans le fond vésical, dont on peut mesurer le volume.
Rien n’empêche bien sûr d’avoir une lithiase transmurale et une hypertrophie de prostate.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les opacités intra-vésicales mobiles
Passons aux opacités intra-vésicales mobiles dans la vessie dont les lithiases intra-vésicales libres, les corps étrangers comme les cathéters ou les ballons de sonde, les caillots sanguins non-adhérents ou encore l’air qui peut venir de fistules ou d’infections.
Voici une lithiase intra-vésicale libre qui se reconnaît à son hyperéchogénicité, son cône d’ombre postérieur pur, son caractère mobile et déclive et son artéfact de scintillement au Doppler couleur.
Voici la visualisation échographique des ballons de sondes urinaires. À gauche, sur une vessie vide, à droite sur une vessie peu remplie. On les reconnaît à cette forme ronde à contenu hypo ou anéchogène et parfois hyperéchogène. Elle est bien évidemment mobile et de volume variable en échographie en fonction de son remplissage.
Voici l’exemple d’un caillot non adhérent sous la forme d’une masse échogène intra-vésicale qui est mobilisé par la mise en décubitus latéral du patient sur la vidéo et qui se désagrège lors de sa mobilisation.
L’air intra-vésical est une opacité intra-vésicale sous la forme d’une lame hyperéchogène, culminante et mobile avec un artéfact de réverbération caractéristique. Ici, il est dû à une fistule vésico-colique.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les épaississement diffus de la paroi
Voyons maintenant les épaississement diffus de la paroi vésicale.
La paroi peut être augmentée de volume, tout simplement à cause d’une simple cystite. On remarque alors son caractère homogène. Elle peut l’être aussi suite à une BCG thérapie. L’épaississement est alors plus hétérogène, lié à la tumeur vésicale et hypervascularisé au Doppler.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Les diverticules vésicaux
Voyons deux exemples de diverticules vésicaux qui peuvent être la source de dysurie et d’infections à répétition.
Voici un diverticule unique de grande taille avec un jet par le pertuis de ce diverticule, bien vu au Doppler couleur. On voit bien la rupture de continuité de la paroi vésicale.
Ici, une vessie de lutte avec de multiples diverticules vésicaux.
Pathologies de la vessie en échographie vésicale - Points clés
Au total on retiendra de cette étape plusieurs points clés :
♦ Une anomalie d’une partie de l’appareil urinaire visualisée doit conduire à en examiner la totalité.
♦ Les anomalies s’examinent en balayage large et complet, en rentrant et en sortant des structures et en n’hésitant pas à examiner les organes adjacents
♦ Les coupes doivent être faites de façon perpendiculaire, à la fois longitudinales et transversales.
♦ On doit étudier ces anomalies au Doppler couleur et on doit aussi les étudier dans différentes positions du patient pour voir leur comportement à la mobilisation.
♦ Il est souvent utile de refaire l’examen à distance pour comprendre l’évolution dans le temps qui est aussi un critère diagnostique.
♦ Enfin, ces anomalies échographiques doivent être pondérées par le contexte clinique pour aboutir à un diagnostic clinico-échographique
