Pathologies rénales en échographie (1/2)
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Pathologies rénales en échographie - Contenu de la vidéo
Retrouvez dans cette vidéo la première partie des pathologies rénales en échographies de première intention.
Nous verrons pour les pathologies rénales abordées leurs signes échographiques et les pièges à éviter au travers de différents exemples et cas cliniques.
Pathologies rénales en échographie - les pathologies obstructives
Parmi les pathologies rénales, dans ce niveau de formation, nous n’aborderons que les pathologies rénales obstructives.
En effet, nous l’avons dit précédemment, l’examen échographique des reins peut être réalisé pour de multiples indications. Mais nous nous concentrons dans cette formation uniquement sur la suspicion de colique néphrétique, et plus largement la prise en charge de douleurs aigues de flanc, la recherche d’un calcul rénal et la dilatation du haut appareil.
Les autres indications seront traitées dans notre formation de niveau avancé.
Pathologies rénales obstructives - les performances de l'échographie
Parlons d’abord performances diagnostiques. Les études prouvent que la performance du médecin pour établir ou réfuter le diagnostic de colique néphrétique à bon escient est modérée quand elle est basée uniquement sur la clinique, par exemple en utilisant le Stone score, et que l’adjonction à cette clinique d’une échographie rend le médecin bien plus performant.
Par ailleurs, cette performance est très dépendante de l’expérience du médecin qui la pratique, comme toute activité médicale. Plus on pratique, meilleur on devient.
Par contre, la performance diagnostique de l’échographie pour la détection des lithiases urinaires est médiocre, d’autant plus quand la lithiase fait moins de 5 mm en taille. En pratique, l’échographie a montré son intérêt et vous pourrez prendre des décisions en vous basant sur la ligne indirecte de l’obstruction, à savoir l’hydronéphrose, et non sur son signe direct qui est la lithiase.
Pathologies rénales obstructives - la sémiologie échographique
Continuons par la sémiologie échographique pathologique.
Pathologies rénales - l'hydronéphrose
Commençons par évoquer des points échographiques importants concernant l’hydronéphrose, c’est-à-dire la dilatation de l’appareil urinaire excréteur.
Il faut déjà savoir si l’échostructure anéchogène intra-sinusale que l’on voit est bien une dilatation ou non.
Notre raisonnement est basé sur deux critères échographiques que sont l’étude de la confluence de ces structures et la prise de flux de couleur au Doppler.
En effet, une hydronéphrose est une dilatation d’une arborescence à flux invisible dans les reins ou les uretères. Donc cette échostructure est confluente lorsqu’on la balaie régulièrement et elle ne prend pas flux au Doppler, au contraire des veines sinusales dilatées, qui seront confluentes comme l’hydronéphrose mais prendront le flux au Doppler.
Les kystes para-pyéliques, qui sont des structures individuelles en grappe, situation moins fréquente, seront non confluentes et ne prendront pas le flux au Doppler.
Si par exemple en coupe longitudinale on réalise un léger mouvement d’angulation sur ces échostructures anéchogènes intra-sinusales, on voit que dans la situation 1, les structures sont non confluentes : il s’agit donc de kystes para-pyéliques.
Dans les situations 2 et 3, on constate une confluence à ce stade, on ne peut donc pas différencier l’hydronéphrose des veines sinusales dilatées.
On applique donc le Doppler, par exemple le Doppler couleur sur les structures en question : on constate que les structures de la situation 2 prennent le flux contrairement à la situation 3. On en conclut donc que la situation 2 correspond à des veines sinusales dilatées correspondant à une arborescence colorée, et la situation 3 à une dilatation ici calicielle correspondant à une arborescence sans prise de couleur.
Pathologies rénales - les 4 stades de l'hydronéphrose
Il y a quatre stades dans l’hydronéphrose : absente, légère, modérée et sévère.
♦ Au stade absente, il n’y a aucune échostructure anéchogène ou très peu visible dans le sinus
♦ Au stade légère, il y a “un peu de noir dans le blanc”
♦ Au stade modéré, il y a un volume de noir dans le blanc de façon plus importante, mais elle prend moins de la moitié de la largeur du rein. Elle réalise le classique “signe du fantôme”
♦ Au stade sévère, une grande partie du rein est constituée de l’hydronéphrose, prenant plus de la moitié de la largeur du rein. Elle réalise le signe classique dit de la “patte d’ours”
Attention : tout cela n’est qu’une estimation sans mesure et uniquement visuelle. On ne mesure pas vraiment les calices, la classification de King qui se base dessus est trop opérateur dépendant et elle doit être abandonnée.
Voici par exemple une hydronéphrose légère en mode B et en mode Doppler couleur. Ici une hydronéphrose modérée mais sans Doppler couleur. Il n’est pas certain de ne pas passer à côté d’une simple dilatation des veines sinusales.
Encore une hydronéphrose modérée mais avec le Doppler couleur. Une autre, mais chez une patiente enceinte au troisième trimestre, qui n’avait aucune douleur. Sur l’image du bas, la tête du bébé comprimant probablement l’uretère du côté concerné.
Ici deux cas d’hydronéphroses sévères.
C’est en balayant finement, lentement et en multipliant les incidences qu’on peut se rendre compte que les échostructures intra-sinusales sont séparées les unes des autres comme en grappes de raisin, comme icidans ces kystes para-pyéliques.
C’est en appliquant le Doppler qu’on se rend compte qu’une voie excrétrice urinaire dilatée n’en est pas une, mais finalement une arborescence vasculaire.
Ici aussi, grâce au Doppler couleur on met en évidence une veine sinusale dilatée.
Continuons par la sémiologie échographique pathologique de la lithiase urinaire.
Il est souvent difficile de distinguer une lithiase intra-rénale hyperéchogène, du sinus hyperéchogène qui la contient. On repère le plus souvent la lithiase à son cône d’ombre postérieur qui vient barrer toute structure en profondeur de la lithiase.
On peut également repérer la lithiase grâce à l’artéfact de scintillement, pathognomonique des lithiases, lorsqu’on applique le Doppler couleur.
Une lithiase de la jonction pyélo-urétérale causant une hydronéphrose modérée.
Une lithiase ici calicielle, avec son cône d’ombre acoustique caractéristique, certainement pas unique puisqu’il existe une hydronéphrose modérée donc probablement un obstacle en aval.
Le scintillement ou artéfact arlequin s’observe uniquement au Doppler couleur, sur les petites structures cristallines telles que les lithiases. On voit une multitude de couleurs scintillantes allant du rouge au bleu en passant par le jaune et le blanc. Il est plus prononcé lorsque la surface réfléchissante est inégale.
Une lithiase intra-rénale est vue ici au Doppler couleur, son cône d’ombre postérieur n’est pas visualisé mais son scintillement caractéristique est bien visualisé.
Pathologies rénales - exemples d'hydronéphroses
Voici par exemple une hydronéphrose légère en mode B et en mode Doppler couleur. Ici une hydronéphrose modérée mais sans Doppler couleur. Il n’est pas certain de ne pas passer à côté d’une simple dilatation des veines sinusales.
Encore une hydronéphrose modérée mais avec le Doppler couleur. Une autre, mais chez une patiente enceinte au troisième trimestre, qui n’avait aucune douleur. Sur l’image du bas, la tête du bébé comprimant probablement l’uretère du côté concerné.
Ici deux cas d’hydronéphroses sévères.
C’est en balayant finement, lentement et en multipliant les incidences qu’on peut se rendre compte que les échostructures intra-sinusales sont séparées les unes des autres comme en grappes de raisin, comme icidans ces kystes para-pyéliques.
C’est en appliquant le Doppler qu’on se rend compte qu’une voie excrétrice urinaire dilatée n’en est pas une, mais finalement une arborescence vasculaire.
Ici aussi, grâce au Doppler couleur on met en évidence une veine sinusale dilatée.
Pathologies rénales - la lithiase urinaire
Continuons par la sémiologie échographique pathologique de la lithiase urinaire.
Il est souvent difficile de distinguer une lithiase intra-rénale hyperéchogène, du sinus hyperéchogène qui la contient. On repère le plus souvent la lithiase à son cône d’ombre postérieur qui vient barrer toute structure en profondeur de la lithiase.
On peut également repérer la lithiase grâce à l’artéfact de scintillement, pathognomonique des lithiases, lorsqu’on applique le Doppler couleur.
Une lithiase de la jonction pyélo-urétérale causant une hydronéphrose modérée.
Une lithiase ici calicielle, avec son cône d’ombre acoustique caractéristique, certainement pas unique puisqu’il existe une hydronéphrose modérée donc probablement un obstacle en aval.
Le scintillement ou artéfact arlequin s’observe uniquement au Doppler couleur, sur les petites structures cristallines telles que les lithiases. On voit une multitude de couleurs scintillantes allant du rouge au bleu en passant par le jaune et le blanc. Il est plus prononcé lorsque la surface réfléchissante est inégale.
Une lithiase intra-rénale est vue ici au Doppler couleur, son cône d’ombre postérieur n’est pas visualisé mais son scintillement caractéristique est bien visualisé.
Pathologies rénales - exemples de lithiases urinaires
Une lithiase de la jonction pyélo-urétérale causant une hydronéphrose modérée.
Une lithiase ici calicielle, avec son cône d’ombre acoustique caractéristique, certainement pas unique puisqu’il existe une hydronéphrose modérée donc probablement un obstacle en aval.
Le scintillement ou artéfact arlequin s’observe uniquement au Doppler couleur, sur les petites structures cristallines telles que les lithiases. On voit une multitude de couleurs scintillantes allant du rouge au bleu en passant par le jaune et le blanc. Il est plus prononcé lorsque la surface réfléchissante est inégale.
Une lithiase intra-rénale est vue ici au Doppler couleur, son cône d’ombre postérieur n’est pas visualisé mais son scintillement caractéristique est bien visualisé.
