Pathologies en échographie vasculaire et thrombose
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Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Contenu de la vidéo
Cette étape est consacrée aux pathologies vasculaires en échographie, et plus précisément à la thrombose veineuse du membre inférieur et aux diagnostics différentiels possibles en échographie.
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Aspects échographiques
Commençons par décrire les aspects échographiques du thrombus et de la veine, en fonction de la durée d’évolution.
On décrit classiquement trois phases dans la durée de vie d’un thrombus veineux :
♦ une phase aigue entre le premier jour et la deuxième semaine
♦ une phase subaigue entre deux semaines et le sixième mois
♦ une phase chronique au-delà des six mois d’évolution
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Phase aigüe
Parce qu’il est composé essentiellement de fibrine en phase aigue, le thrombus est plutôt hypoéchogène ou anéchogène.
La partie proximale du thrombus est alors souvent flottante dans la lumière veineuse, la lumière est souvent dilatée, la paroi veineuse est le plus souvent fine et c’est à cette phase que la compression du thrombus doit être faite avec précaution, du fait du risque de mobilisation et d’embolisation du thrombus.
À cette phase, l’élément clé en échographie est la non compressibilité totale. Le flux Doppler est alors plus ou moins perturbé en fonction du degré d’obstruction de la lumière, plus ou moins partiel.
Voilà trois exemples de thromboses récentes, avec une lumière très hypoéchogène et une paroi fine. On pourrait se demander si l’absence de compressibilité totale de la veine est due à une compression insuffisante : on constate que la compression est nettement suffisante puisque les artères sont comprimées, au moins dans les deux vidéos les plus à gauche.
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Phases subaigüe et chronique
En phase subaigue et chronique, grâce à la thrombolyse, le thrombus devient plutôt échogène voire hyperéchogène. Mais c’est très variable et l’âge du thrombus ne peut pas être déterminé par son échogénicité.
La veine est moins distendue, voire rétrécie. Il y a moins de risque d’embolisation par compression et mobilisation.
Avec le temps, le matériel endoluminal se fibrose et on peut aboutir à une re-canalisation de la veine. La paroi veineuse s’épaissit voire se calcifie avec un rétrécissement du flux circulant.
Encore une fois à ce stade, l’élément clé échographique est la non compressibilité totale de la lumière veineuse.
Il est très utile dans ce cas de disposer des examens antérieurs pour évaluer l’évolution de la pathologie.
Voilà deux exemples de thromboses subaigues ou chroniques, avec du matériel plus échogène dans la lumière du vaisseau.
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Cas cliniques
Passons à quelques cas cliniques de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.
En fonction du niveau de coupe, une veine peut être normale ou pathologique : c’est pourquoi il est capital d’examiner les veines tous les 2 cm environ, en coupes transversales. Un seul plan de coupe ne suffit pas à déterminer le caractère physiologique ou pathologique de la veine.
En cas d’examen positif, c’est-à-dire pathologique, on passe en coupes longitudinales pour évaluer la perméabilité de la veine et la hauteur la plus proximale du thrombus.
Un autre exemple ici de thrombose poplitée, complète, à un niveau distal, vue en coupes transversales à gauche et longitudinales à droite. À un niveau plus proximal, en bas, la thrombose paraît incomplète tant en coupe transversale qu’en coupe longitudinale.
Un exemple de thrombose d’une veine, gastrocnémienne c’est-à-dire d’une veine intra-musculaire, même si celle-ci ne fait pas partie de l’analyse type des quatre points.
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Critères d'hospitalisation
Quels sont les critères d’hospitalisation ?
Un patient avec un diagnostic porté ou suspecté de thrombose veineuse des membres inférieurs doit être hospitalisé si :
♦ l’obstruction est sévère ou si la thrombose est bilatérale
♦ si la pathologie s’installe sous anticoagulant ou s’il existe une suspicion de thrombopénie induite par héparine
♦ si le patient présente une hémorragie active ou un risque d’hémorragie trop important pour une prise d’anticoagulants en sécurité à domicile
♦ si le patient souffre d’insuffisance rénale sévère ou terminale
♦ s’il s’agit d’une femme enceinte
♦ si le patient a des comorbidités importantes comme un cancer ou dans un contexte psychosocial défavorisé
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Diagnostics différentiels
Les symptômes faisant évoquer cliniquement une thrombose veineuse profonde sont assez communs. Des diagnostics différentiels peuvent être posés.
Certains fréquents : d’abord d’origine veineuse, comme la stase sanguine ou la présence d’une valvule veineuse. L’insuffisance veineuse chronique et la thrombophlébite superficielle.
Certains diagnostics fréquents peuvent avoir une autre origine : hématome sous-cutané ou musculaire, déchirure musculaire ou une simple adénopathie.
D’autres sont plus rares, comme le kyste synovial de Baker plus ou moins rompu. Les pathologies artérielles comme les anévrismes et les pseudo anévrismes, les abcès et les tumeurs bénignes ou malignes.
Pour l’exemple, voici une adénopathie en coupes longitudinales et en coupes transversales. On voit bien qu’il s’agit d’une structure ovoïde et non tubulaire, il ne s’agit donc pas d’une veine.
On souligne là l’importance de tourner autour d’une structure pour bien en comprendre l’aspect tridimensionnel.
Ici, une valvule veineuse avec une stase veineuse sous la valvule. C’est encore ici un cas physiologique qui n’est pas une thrombose veineuse.
Voici un bel exemple de stase sanguine : la lumière veineuse contient un flux sanguin mobile, échogène, tournoyant, mais en aucun cas il ne s’agit d’une thrombose veineuse. Ici, le cas d’une thrombose veineuse superficielle d’une veine variqueuse. Nous sommes immédiatement sous la peau en superficie du fascia superficiel. La veine variqueuse qui réalise des circonvolutions est vue en multiples coupes. Certains méandres contiennent un matériel échogène endoluminal immobile. Ici encore nous ne sommes pas dans le cadre d’une thrombose veineuse profonde.
Voici un diagnostic différentiel d’une désinsertion du muscle soléaire à sa jonction avec le muscle gastrocnémien. C’est une situation relativement banale où on peut souligner l’importance de sortir parfois de son champ de recherche initial et d’examiner plus largement et plus profondément.
Ici, le diagnostic différentiel d’un kyste synovial de Baker qui est une structure sacculaire venant de l’articulation du genou et qui vient sous la peau, à ne pas confondre avec une thrombose veineuse profonde poplitée.
Ici, un faux anévrisme thrombosé.
Pathologies échographie vasculaire - Thrombose veineuse - Les points clés
Premier élément à retenir : l’aspect échographique de la thrombose veineuse varie en fonction de sa durée d’évolution. Dans tous les cas, le signe clé en échographie commun à tous les stades, est le défaut de compressibilité de la veine en cas de pathologie.
Deuxième point clé : le dépistage de la thrombose veineuse s’effectue en mode B, en coupes transversales et environ tous les 2 cm. En cas de diagnostic positif, une évaluation de la hauteur du thrombus et de son niveau le plus proximal est importante à réaliser avec une coupe longitudinale du vaisseau. En fonction de votre niveau de pratique, une évaluation de son degré d’obstruction en Doppler couleur et/ou pulsé peut être très utile.
Enfin dernier point clé : de nombreux diagnostics différentiels sont possibles, avec des éléments pathologiques ou physiologiques fréquents qui ne sont pas forcément des thromboses veineuses profondes.
