Écho-anatomie de la rate
Ce contenu est gratuit
Ce contenu est réservé aux professionnels de santé
Identifiez-vous pour pouvoir y accéder.
Notre gamme d'échographes Samsung
Écho-anatomie de la rate - Contenu de la vidéo
Bienvenus dans cette étape consacrée à l’anatomie et à l’écho-anatomie de la rate.
Dans cette partie, nous aborderons l’anatomie de la rate et ses rapports avec les organes de voisinage. Nous détaillerons ensuite les coupes de référence à connaître pour l’échographie de la rate, sa vascularisation et son écho-anatomie normale.
Écho-anatomie de la rate - l'anatomie détaillée
Débutons par des éléments importants concernant l’anatomie de la rate.
La rate est un organe lymphoïde, comme le thymus ou la moelle osseuse. Elle est située dans l’hypochondre gauche. C’est un organe intra-péritonéal. La rate est située en projection des 9ème, 10ème et 11ème côtes gauches dans la région sous-phrénique gauche. Ces structures osseuses gênent évidemment la visualisation de la rate. Les organes entourant la rate et contenant du gaz compliquent sa visualisation. Le récessus costo-diaphragmatique s’étend au-delà du pôle supérieur de la rate en haut, latéralement et en arrière. Il s’expend en inspiration et se rétracte en expiration : on visualise donc mieux la rate en expiration. L’angle colique borde le pôle inférieur de la rate en bas et médialement. L’estomac recouvre la rate en avant et médialement.
La rate est suspendue par de multiples ligaments aux organes de voisinage : estomac, rein, colon, diaphragme.
Le rein gauche est postérieur et inférieur à la rate. La queue du pancréas vient en avant et médialement à la partie inférieure de la rate. Une rate normale ne dépasse jamais le gril costal, si bien qu’une rate normale n’est jamais palpable cliniquement. Son extrémité antérieure ne dépasse pas la ligne médio-claviculaire.
La rate est vascularisée par une artère splénique tortueuse venant directement du tronc cœliaque, une veine splénique qui chemine à la face dorsale du corps et de la queue du pancréas. À l’état normal, cette veine est unique sans aucune collatérale.
Évidemment, le colon transverse est situé caudalement et antérieurement à la vascularisation splénique et surtout l’estomac vient largement recouvrir ces structures. On comprend facilement que l’échographie des vaisseaux spléniques est donc difficile chez le sujet de plus de 50 ans, qui a le plus souvent un colon distendu, et que l’examen de ces structures ne doit pas se dérouler en post-prandial, mais à jeun, ou avec un estomac rempli de liquide.
Écho-anatomie de la rate - les coupes échographiques de référence
Passons aux coupes échographiques de référence.
Écho-anatomie de la rate - coupe longitudinale de la rate
Commençons par la coupe longitudinale de la rate. Nous reviendrons dans l’étape suivante sur la façon d’obtenir ces coupes longitudinales de la rate.
Dans cette orientation de coupe on a sur l’image obtenue ce qui céphalique et postérieur du côté gauche et ce qui est caudal et antérieur du côté droit.
La superficie est comme toujours proche de la sonde et la profondeur au plus loin de la sonde.
Dans cette orientation de coupe, on a donc sur l’image obtenue la rate en forme de demi lune avec cette échostructure tissulaire fine et homogène, avec la base de la rate du côté gauche, le sommet de la rate du côté droit. En superficie nous avons la face diaphragmatique, en profondeur la face gastrique avec le contenu de l’estomac, et le hile splénique dans l’échancrure de cette face. Notez que cette face gastrique est bien concave.
À noter, des cônes d’ombre aériques, qui sont liés au manque d’appui de contact de la sonde avec la peau de la paroi latérale du thorax, sur les côtés de l’empreinte de la sonde sont habituels.
Ici, une scopie par angulation en coupe longitudinale de la rate, le hile de la rate avec la veine splénique, unique, fine et bien individualisable venant de la rate.
Écho-anatomie de la rate - coupe transversale de la rate
Continuons par la coupe transversale de la rate. Nous reviendrons dans l’étape suivante sur la façon d’obtenir cette coupe transversale de la rate.
Du côté gauche de l’image obtenue, on a ce qui est antérieur au patient, et du côté droit, ce qui est postérieur.
Dans cette orientation de coupe on a donc sur l’image obtenue la rate en forme de croissant, la face rénale et caudale du côté droit de l’image obtenue, la face gastrique et céphalique du côté gauche de l’image obtenue. On a bien là le triptyque rate, estomac, rein, caractéristique.
Notez que des cônes d’ombre purs de côtes viennent barrer l’image obtenue.
La scopie qui nous permet de bien balayer cette rate en coupe transversale.
Écho-anatomie de la rate - coupe longitudinale de la veine splénique
Continuons par la coupe longitudinale de la veine splénique. La sonde est posée obliquement sur l’épigastre, le marqueur de la sonde globalement vers la droite du patient. On a donc la superficie en haut de l’image obtenue, la profondeur en bas, la droite du patient vers la gauche de l’image et la gauche du patient à droite de l’image. La veine splénique est bien visible en profondeur de la queue du pancréas.
Ici, une scopie en coupe longitudinale de la veine splénique que l’on voit rejoindre le tronc veineux spléno-mésaraïque, puis le tronc porte.
Écho-anatomie de la rate - coupe transversale de la veine splénique
Continuons par la coupe transversale de la veine splénique.
On réalise une rotation horaire de 90 degrés pour se retrouver en coupe transversale de la veine splénique, au niveau de la queue du pancréas. Les repères globaux à l’image, avec ce qui est céphalique à gauche de l’image et ce qui est caudal à droite.
On retrouve sur cette coupe la veine splénique qui plonge en profondeur de la queue du pancréas pendant que l’artère splénique court céphaliquement par rapport à cette queue du pancréas.
On voit sur cette scopie que lorsqu’on balaye vers la droite la veine splénique, celle-ci s’agrandit en se réunissant avec la veine mésentérique inférieure puis supérieure. On voit aussi le chemin tortueux de l’artère splénique.
Écho-anatomie de la rate - l'aspect échographique normal de la rate
La rate est un organe impair, unique, avec une échostructure tissulaire fine et homogène. La face diaphragmatique est convexe et les faces gastriques et rénales sont concaves ou rectilignes, mais jamais convexes.
On vous rappelle qu’on définit une échogénicité d’un organe par rapport à celle de l’organe de référence adjacent. Dans le cas de la rate, on la compare au parenchyme rénal gauche et la rate normale a une échogénicité supérieure à celle du parenchyme rénal.
La vascularisation intra-splénique n’est visible qu’au niveau du hile, sous forme de section de tube anéchogène bien visible au sein de la graisse splénique hyperéchogène. Elle est mieux mise en évidence en utilisant le Doppler couleur, ici en coupe longitudinale et ici en coupe transversale.
La veine splénique individualisée en profondeur du pancréas est fine et unique. Son diamètre transversal maximal obtenu éventuellement en zoomant dans l’image est de 10 mm. Retenons que chez l’adulte, au niveau du hile, la rate mesure en moyenne 110 mm de longueur en coupe longitudinale avec un maximum de 130 mm.
Les autres dimensions, largeur et épaisseur, sont mesurées en coupe transversale céphalique mais sont complexes à obtenir. Retenons quand même : 70 mm de largeur par 40 mm d’épaisseur.
Pour estimer les dimensions de la rate il existe trois méthodes :
♦ la mesure de la plus grande dimension en coupe longitudinale
♦ la mesure de la hauteur vraie, toujours en coupe longitudinale
♦ la mesure de l’index splénique
La dimension oblique en coupe longitudinale est la méthode la plus utilisée mais la moins reproductible.
La hauteur vraie est moins utilisée, mais plus simple et plus reproductible.
La méthode la plus fiable mais aussi la plus complexe est de mesurer l’index splénique en multipliant les trois dimensions : longueur x largeur x épaisseur.
C’est la méthode la plus fiable car la rate a une variabilité importante de forme. Elle est cependant la moins réalisée parce que comme on l’a dit précédemment, la largeur et l’épaisseur sont difficiles à obtenir.
On retiendra qu’il y a splénomégalie si la dimension oblique est supérieure à 12 cm ou si la hauteur vraie est supérieure à 10 cm ou encore si l’index splénique est supérieur à 480 cm³.
La perte de concavité de la face gastrique sera plus ou moins fréquemment associée à ces mesures. En pratique, on réalise le plus souvent uniquement la mesure de la plus grande dimension oblique en coupe longitudinale et on apprécie le caractère concave ou non de la face gastrique.
Écho-anatomie de la rate - les variabilités
Parmi les variabilités de la rate, nous n’évoquerons ici que les deux cas les plus fréquents.
D’abord la rate accessoire, qui concerne de 10 à 30% de la population générale. Elle est plus fréquemment vue après une splénectomie. Dans 90% des cas uniques, mais multiples dans 10 % des cas.
Il s’agit d’une formation tissulaire habituellement de petite taille (moins de 40 mm), près du hile splénique. Elle est de même échogénicité et d’échostructure que la rate et bombe dans la graisse hyperéchogène du hile
Et puis les rates lobulées ou à scissure qui sont assez fréquentes.
Enfin évoquons deux pièges relativement fréquents. Bien sûr, il y en a d’autres.
Le prolongement du foie gauche au niveau de la rate en cas d’hépatomégalie notamment, c’est relativement piégeux en cas de stéatose hépatique, où le foie prend une échostructure très proche de celle de la rate. Il faudra bien balayer vers la droite du patient cette échostructure différente pour se rendre compte qu’il s’agit en fait du foie et ne pas dire à tort qu’il s’agit d’une collection péri-splénique ou d’une hétérogénéité de la rate.
L’estomac rempli en post-prandial peut aussi mimer un épanchement péri-splénique.
Écho-anatomie de la rate - Points clés
Qu’avons nous à retenir de cette étape ? Ce qui est important à noter sur un compte rendu d’échographie de rate normale ?
Pour résumer, affirmer que la rate est normale en échographie revient à décrire certaines caractéristiques échographiques.
D’abord, elle doit être présente et unique. Sa forme doit être habituelle, semi-lunaire en coupe longitudinale et en croissant en coupe transversale et notamment, la face gastrique ne doit pas être convexe.
Ses dimensions doivent être normales avec, on s’en souvient, un cut off au niveau de la longueur à retenir pour l’adulte.
La rate doit avoir une échostructure tissulaire fine et homogène, plus échogène que le parenchyme rénal adjacent.
Enfin, sa vascularisation ne doit être visible qu’au niveau du hile, avec une unique veine splénique fine. On peut s’aider du Doppler couleur pour la visualiser.
