Anatomie pour la thrombose veineuse profonde en échographie
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Anatomie thrombose veineuse - Contenu de la vidéo
Bienvenus dans cette étape consacrée à l’anatomie et à l’écho-anatomie utiles pour la recherche d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs en échographie.
Nous étudierons ce qui vous servira à la compréhension des images échographiques que vous réaliserez, lors des examens en quatre points ou en six points de compression.
Anatomie thrombose veineuse - Anatomie veineuse des membres inférieurs
Parlons d’abord de l’anatomie veineuse des membres inférieurs dans ses grandes lignes.
Évoquons d’abord les différents types de veines. Le membre inférieur a deux réseaux veineux :
♦ un réseau superficiel, qui chemine entre la peau et le fascia superficiel, qui assure 10% du retour veineux à très faible vitesse
♦ un réseau profond, plus profond que ce fascia superficiel, qui lui, assure 90% du retour veineux à plus haute vélocité
Entre ces deux réseaux, des branches de communication, qu’on appelle “perforantes” existent.
Ce réseau est ramifié : lorsqu’on a le choix de suivre une branche ou l’autre, il faudra toujours suivre la branche de plus grande section.
Regardons globalement la répartition du réseau veineux sur le membre inférieur. Si on choisit une jambe, on retrouve bien les deux réseaux, superficiel d’abord avec les veines saphènes, la grande qui se jette en haut de la cuisse et la petite qui se jette dans le réseau profond à une hauteur très variable. On remarque un dégradé de couleur entre le bleu clair et le bleu foncé pour les veines saphènes : cela signifie que les 5 centimètres les plus proximaux de chaque veine saphène sont assimilables à du réseau profond.
On retrouve ensuite tout le réseau profond en bleu foncé : la veine fémorale profonde qui est très courte et ne chemine que sur le tiers proximal de cuisse. La veine poplitée, qui reçoit des veines profondes de deux types : intra-musculaire avec les veines gastrocnémiennes ou jumelles internes et externes, et les veines soléaires et inter-musculaires avec les veines tibiales antérieures, postérieures et péronières. On ne représente pas les veines tibiales antérieures car elles ne sont pratiquement jamais sujettes à une thrombose.
Un mot sur le réseau artériel du membre inférieur : il est uniquement profond, sous le fascia superficiel. On remarque que l’artère fémorale profonde est elle aussi très courte. Au niveau du mollet, on remarque qu’on a une artère pour chaque groupe de veines inter-musculaires et intra-musculaires.
Voilà comment on peut schématiser nos segments de veines des membres inférieurs, avec au centre la veine cave inférieure, qui va se diviser en veine iliaque commune puis en veines iliaques interne et externe et sur la droite et la gauche les différentes veines du membre inférieur, de la veine fémorale commune, jusqu’au veines les plus en distalité en bas de l’image. Cela va nous servir plus tard pour comprendre les segments que nous allons étudier et pour localiser les anomalies éventuelles.
Attention : c’est un schéma assez générique. Toutes les veines ne sont pas toujours visibles en échographie et il existe une grande variabilité anatomique dans le réseau veineux.
Anatomie thrombose veineuse - Echo-anatomie veineuse des membres inférieurs
Passons à quelques notions d’écho-anatomie veineuse normale essentielles.
On retrouve les différents types de veines que nous venons de décrire : profondes, superficielles et perforantes entre les deux réseaux.
Que se passe-t-il au niveau échographique ?
On voit tout d’abord la peau, puis la graisse, le fascia superficiel, les veines superficielles en superficie du fascia, sans aucune artère qui les accompagne, les veines profondes sous le fascia superficiel accompagnées d’artères.
Sur la vidéo toute à droite, une veine perforante visible en échographie qui traverse le fascia superficiel et fait la jonction entre le réseau veineux superficiel et le réseau veineux profond.
Il est essentiel que vous sachiez caractériser une veine normale avec des critères échographiques essentiels. Ces critères sont :
♦ le caractère anéchogène de la lumière veineuse, c’est-à-dire noire
♦ avant tout sa compressibilité sur l’ensemble de son trajet
♦ on notera également qu’une veine physiologique aura une paroi fine
Quelques critères plus accessoires mais utiles malgré tout qui seront étudiés plus en détail dans le niveau 2 de formation sur l’échographie des veines des membres inférieurs. Les voici :
♦ la paroi veineuse ne reste pas épaissie après la compression
♦ le remplissage en Doppler couleur d’une veine normale est homogène
♦ les axes fémoro-poplités sont modulés par la respiration et les veines normales ont un flux Doppler unidirectionnel phasique, le sang se déplace dans un seul sens et uniquement par moment
Nous venons de le voir, le critère essentiel dans la recherche d’une thrombose veineuse profonde est le fait que la veine soit compressible quand elle est physiologique. Pour examiner les veines il faut donc d’abord les remplir.
Le remplissage des veines proximales est très sensible à la respiration. Il n’y a qu’à tester une manœuvre de Valsalva en examinant les veines proximales pour s’en persuader. Les veines distales, elles, sont peu sensibles à la respiration mais très sensibles à l’orthostatisme. Il faut donc verticaliser le patient, debout ou assis, pour examiner les veines distales.
Les veines superficielles ne doivent pas être comprimées d’emblée avant votre manœuvre de compression. Parfois, le simple poids de la sonde suffit à la collaber. Veillez à ne pas exercer une pression trop importante pour visualiser les veines superficielles.
Un mot sur la variabilité du réseau veineux et ce dès la veine cave inférieure, parfois double. C’est surtout le cas au niveau des réseaux veineux fémoraux et poplités qui sont doubles dans 5 à 40% des cas selon les séries d’études. Dans ces cas de duplications, l’étude et la recherche d’une thrombose doit se faire sur les deux réseaux.
Il existe de nombreuses autres variabilités anatomiques, des veines accessoires, des jonctions saphènes à hauteur différente, ou des perforantes plus ou moins nombreuses.
Anatomie thrombose veineuse - Coupes de référence indispensables
Voyons maintenant les coupes de référence indispensables à obtenir dans le cadre d’une recherche de thrombose veineuse profonde.
Toutes ces coupes sont réalisées transversalement par rapport aux veines et uniquement en mode B.
Dans l’approche la plus courante dite des quatre points, vous devez examiner : la totalité de la veine fémorale commune, la crosse de la veine grande saphène dans ses premiers centimètres, la veine fémorale et la veine fémorale profonde dans leurs premiers centimètres, la veine poplitée du plus haut possible jusqu’en distalité à la réunion des veines inter-musculaires du mollet, et si possible la crosse de la veine petite saphène dans ses premiers centimètres.
Si vous souhaitez aller plus loin, il existe une méthode dite des six points de compression où on rajoute aux quatre coupes indispensables que nous venons de voir l’examen de la veine fémorale moyenne et distale.
Attention, le terme de quatre points de compression est historique mais on pourrait penser avec ce terme qu’une seule coupe à un endroit donné suffit. Ce n’est pas le cas. On devrait plutôt employer le terme de segment ou de fenêtre car nous réalisons les points de compression tout le long de ces structures.
On retrouve notre schéma de la vascularisation veineuse du membre inférieur, avec l’approche des quatre points représentés en jaune.
On analyse la veine fémorale commune, une partie de la veine fémorale superficielle et de la veine fémorale profonde, la veine poplitée et les crosses de la grande veine saphène et de la petite veine saphène.
De nouveau la méthode des quatre points de compression représentée sur le second schéma, en jaune, les zones d’analyse et de compression avec la veine fémorale commune, le départ de la veine fémorale profonde et de la grande saphène, l’intégralité de la veine poplitée du plus haut possible jusqu’à la crosse de la veine petite saphène.
Ce qui nous donne ceci pour la méthode des six points avec la compression de la veine fémorale commune et d’une partie de la veine fémorale profonde, mais aussi de l’intégralité de la veine fémorale moyenne et distale, de la veine poplitée et des crosses des veines grande saphène et petite saphène.
Ou bien cela avec notre schéma complet, qui représente les deux côtés.
Anatomie thrombose veineuse - Coupe transversale de la veine fémorale commune droite
Entrons dans le détail en commençant par la coupe transversale de la veine fémorale commune, utile dans l’approche des quatre points de compression comme dans celle des six points. Prenons l’exemple du membre inférieur droit. Du côté gauche ces images seront l’exact miroir.
Partons de l’aine au niveau du ligament inguinal. Les gros vaisseaux qui vascularisent le membre inférieur et qui sont plus céphaliques que ce ligament sont les veines et artères iliaques externes. Sous le ligament, elles deviennent les veines et artères fémorales communes.
Ce qu’il faut retenir sur cette image c’est que nous avons toujours de l’intérieur vers l’extérieur la veine, puis l’artère, puis le nerf. Le moyen mémo-technique pour s’en rappeler est “IVAN” : Intérieur, Veine, Artère, Nerf.
Voici la coupe échographique transversale de ces vaisseaux fémoraux communs droit avec le marqueur de la sonde situé vers la droite du patient. De l’intérieur vers l’extérieur les veines, puis les artères, puis les nerfs fémoraux communs.
Sur un vaisseau physiologique sans thrombose, on retrouve une lumière veineuse bien noire, anéchogène, et une compressibilité totale de la lumière veineuse bien visible sur cette image.
Anatomie thrombose veineuse - Coupe transversale de la crosse de la veine grande saphène droite
Descendons de quelques centimètres et passons à la coupe transversale de la crosse de la veine grande saphène, utile une fois encore dans la méthode des quatre points comme dans celle des six points.
Anatomiquement, nous avons bien la crosse de la veine grande saphène née de la réunion de différentes branches ramenant le sang de la superficie de la cuisse et de la partie interne du mollet. Elle se jette dans la veine fémorale commune quelques centimètres sous le ligament inguinal.
Sur cette coupe échographique, on repère bien la crosse de la veine grande saphène superficielle qui rejoint la veine fémorale commune. Ces deux veines sont situées médialement par rapport à l’artère fémorale commune. On retrouve cette image caractéristique en oreilles de Mickey avec la tête du personnage représentée par la veine fémorale commune et ses oreilles par la veine grande saphène et l’artère fémorale commune.
La veine grande saphène étant très superficielle, il faut veiller à ne pas trop appuyer sur la sonde et ne pas la comprimer par mégarde avant la manœuvre réelle de compression. À la compression, toutes ces structures deviennent plus superficielles et les veines se compriment totalement.
Anatomie thrombose veineuse - Coupe transversale des veines fémorale et fémorale profonde droites
Passons maintenant à la coupe transversale des veines fémorale et fémorale profonde. Ce niveau de division de fémoral commun en fémoral et fémoral profond est anatomiquement très variable en hauteur en fonction des patients.
Pour bien les repérer, la technique de l’ascenseur, c’est-à-dire le balayage de la sonde de haut en bas est très utile.
Notez que les vaisseaux fémoraux profonds cheminent vers la profondeur
et la diaphyse fémorale pour s’éteindre au niveau du tiers supérieur de cuisse.
Voici la coupe échographique transversale des veines fémorale et fémorale profonde droites. Sur une coupe donnée, il est très difficile d’identifier ces structures. Le balayage de haut en bas en dynamique vous permettra de repérer les structures.
À la compression, les structures se rapprochent de la sonde donc montent vers le haut de l’image et les veines sont entièrement compressibles.
Anatomie thrombose veineuse - Coupe transversale de la veine fémorale distale droite
Allons maintenant vers le tiers moyen puis distal de cuisse. La sonde est placée de plus en plus médialement lorsqu’on va vers la distalité. Cette étape optionnelle n’existe que dans l’approche des six points de compression sur la veine fémorale.
La veine fémorale distale chemine à la partie profonde de cuisse. Elle est habituellement située juste en profondeur de l’artère fémorale. Cette veine sera le plus souvent perdue au tiers distal de cuisse, quand elle passe le canal des adducteurs.
Voici la coupe transversale en échographie. On retrouve bien le paquet vasculaire qui chemine entre les muscles antérieurs et médiaux de cuisse, l’artère en superficie, la veine en profondeur. Encore une fois, on retrouve dans des conditions physiologiques une lumière veineuse noire, anéchogène et une veine totalement compressible.
Anatomie thrombose veineuse - Coupe transversale de la veine poplitée droite
Nous venons de terminer les fenêtres hautes au niveau de la cuisse. Passons maintenant aux fenêtres basses, avec la coupe transversale de la veine poplitée qu’on retrouve dans le creux poplité à la face postérieure du genou.
Les veines et artères poplitées cheminent à la face postérieure du genou. Après le canal des adducteurs, la veine fémorale prend le nom de veine poplitée. La veine poplitée est en superficie de l’artère poplitée. Les limites tendineuses au-dessus du pli du genou sont le tendon du semi-tendineux médialement et le tendon du biceps fémoral latéralement.
Les limites musculaires sous le pli du genou sont les muscles gastrocnémien médial et latéral.
On note aussi que la veine petite saphène circule entre et en superficie de ces muscles gastrocnémiens.
Sur la coupe échographique à obtenir, on a donc la veine poplitée en superficie de l’artère poplitée. Veine poplitée qui a une lumière anéchogène et qui est totalement compressible.
Anatomie thrombose veineuse - Les points clés
Au total, le premier point clé à retenir est : qu’avant de démarrer votre examen échographique, une bonne connaissance et compréhension des coupes de référence est importante.
Le deuxième point clé est : la variabilité très importante du réseau veineux des membres inférieurs, notamment la duplication fréquente des réseaux fémoraux et poplités. Dans ces cas l’examen doit évidemment se faire au niveau des deux réseaux présents.
Le dernier point clé est : qu’il faut bien réaliser un examen en deux temps, d’abord un temps rapide pour comprendre l’arborescence veineuse et identifier les veines dont les ramifications sont variables en fonction des individus. Et un temps lent centré et détaillé pour étudier les lumières veineuses et leur compressibilité.
