Pathologies aortiques en échographie
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Pathologies aortiques en échographie - contenu de la vidéo
Nous verrons dans cette étape consacrée à l’échographie de l’aorte pathologique :
♦ la définition d’un anévrisme artériel, et nous verrons qu’il y a une notion de valeur relative de diamètre.
♦ Les valeurs seuils des diamètres aortiques et iliaques définissant un anévrisme, donc la notion de valeur absolue de diamètre.
♦ En cas d’anévrisme, ce qu’il est important d’analyser en échographie comme autres critères que le diamètre
Ensuite, nous verrons quelques cas cliniques de pathologies aortiques en échographie et plus précisément d’anévrismes aortiques ou iliaques.
Enfin, l’attitude médico-chirurgicale à adopter en fonction du diamètre maximal au dépistage, et des autres critères échographiques ou cliniques.
Pathologies aortiques en échographie - définition de l'anévrisme aortique
Commençons par la définition d’un anévrisme aortique ou iliaque.
Un anévrisme est une dilatation permanente localisée, segmentaire, avec perte du parallélisme des bords d’une artère, dont le diamètre est augmenté de plus de 50% du diamètre normal de l’artère.
Autrement dit, en valeur relative, un diamètre pathologique est plus de 1,5 fois plus grand que le diamètre normal adjacent.
Continuons par les valeurs seuils.
En terme de valeur absolue, une artère abdominale est considérée comme normale si elle mesure moins de 25 millimètres de diamètre antéro-postérieur, parois incluses, et ce à n’importe quelle hauteur de coupe.
Entre 25 et 30 mm, elle est dite ectasique. À partir de 30 mm, elle est anévrismale.
Au niveau des artères iliaques, il n’y a pas cette zone grise : le cut off est à 15 mm entre normal et anévrismal.
Continuons par la localisation la plus commune des anévrismes de l’aorte abdominale.
80% des anévrismes de l’aorte abdominale sont sous rénaux et 80% de ceux-ci ont une extension iliaque.
Les patients présentant un anévrisme de l’aorte abdominale peuvent avoir une extension thoracique et ont très souvent des anévrismes poplités.
Pathologies de l'aorte en échographie - autres critères pour un anévrisme de l'aorte
Quels sont les autres critères entrant en jeu ?
D’abord sa forme : un anévrisme peut avoir une forme sacculaire quand l’anomalie a une forme de sac appendue à l’aorte, avec la paroi opposée normale. Ou bien fusiforme, quand tout le diamètre est concerné.
La paroi est normalement régulière mais il peut arriver qu’elle soit en partie rompue. On parle de rupture artérielle, le plus souvent compliquant un anévrisme, donc on parle plus simplement de rupture d’anévrisme. Cette rupture est plus ou moins étendue en hauteur.
Les contours de l’aorte et des artères iliaques doivent aussi être étudiés. Y a-t-il ou non un épanchement anormal autour de ces structures ? Mais attention : le rétropéritoine est difficilement vu en échographie.
Le contenu de ces organes cibles doit être analysé. Est-il un anéchogène ? Y a-t-il un thrombus sous la forme d’une masse hypoéchogène ? Y a-t-il une échostructure fine et mobile avec les rythmes cardiaques dans la lumière, correspondant à un flap intimal, dans le cadre d’une dissection aortique ?
Pathologies de l'aorte en échographie - cas cliniques d'anévrisme aortique
Quelques exemples d’anévrismes d’aortes abdominales en échographie :
Vous avez sur les images du haut trois coupes transversales, sur celles du bas des coupes longitudinales.
On voit clairement que l’aorte abdominale est dilatée. Les bords ont perdu leur parallélisme. Il s’agit là d’un anévrisme fusiforme, comme une fusée, qui doit certainement être palpable cliniquement car il arrive juste sous la paroi abdominale.
Un volumineux thrombus avec un faux chenal obstrue la lumière aortique. On voit aussi de multiples plaques athéromateuses calcifiées au niveau de la paroi aortique.
Si on mesure le diamètre aortique, on mesure sur les coupes transversales, de la profondeur vers la superficie, en ne prenant pas que la partie circulante mais bien toute la lumière aortique et sa paroi.
Ici un anévrisme thrombosé visible sur l’image en bas à gauche en coupe transversale et en bas à droite on coupe longitudinale.
Sur les images du haut, coupe transversale à gauche, longitudinale à droite. On voit qu’un épanchement, un hématome entoure l’aorte, témoin d’une rupture de la paroi aortique.
Ici, pour vous montrer un anévrisme sacculaire en coupe transversale sur des images du haut, et on coupe longitudinale sur l’image du bas.
Vous voyez que l’anévrisme ne concerne qu’une portion de la paroi, et que la paroi opposée est normale. Cet anévrisme est en grande partie thrombosé. Exceptionnellement, c’est dans le plus grand axe de l’anévrisme qu’on mesure un anévrisme sacculaire.
Ici, un anévrisme sacculaire antérieur thrombosé : on voit bien au niveau des flèches une discontinuité dans la paroi aortique.
Un dernier, thrombosé. Une belle perte du parallélisme des bords. Quelques plaques athéromateuses avec des cônes d’ombre purs caractéristiques.
Que pensez-vous de l’image en bas à gauche établie en coupe longitudinale ? Et oui, on ne mesure pas un diamètre en coupe longitudinale mais bien sur une coupe transversale comme en haut à gauche.
Pathologies de l'aorte en échographie - attitude médicale pratique en cas d'anévrisme de l'aorte
Voyons enfin l’attitude médicale pratique à adopter en fonction de nos découvertes.
L’anévrisme évolue comme un ballon de baudruche qu’on gonfle avec son souffle. Au début, le remplissage est difficile, et plus il se remplit plus c’est facile à remplir jusqu’à la rupture. Le risque de rupture est donc exponentiel avec le diamètre de l’anévrisme.
♦ Une aorte normale de moins de 25 mm ne doit pas être surveillée entre 25 et 30 mm : c’est une ectasie. Il est recommandé une surveillance radiologique au moins tous les 4 ans.
♦ À partir de 30 mm, c’est un anévrisme, et entre 30 et 40 mm, la surveillance est tous les 1 à 3 ans.
♦ Entre 40 et 50 mm, de 6 mois à 2 ans.
♦ Entre 50 et 55 mm, il y a nécessité de discussion entre médecins, radiologues et chirurgiens pour savoir si l’on opère, et entre 55 et 70 mm l’opération est indiquée.
♦ À plus de 70 mm de diamètre, il y a un haut risque de rupture : c’est une urgence médico-chirurgicale.
Du point de vue dynamique, quand on suit les patients, il est établi qu’une croissance de plus de 10 mm de diamètre par an est une indication opératoire.
Cela veut-il dire qu’il faut le faire chaque année ? Non, mais le patient peut avoir une échographie ou un scanner par un autre médecin. Le médecin généraliste dans son rôle de suivi peut au vu des différents résultats d’examens organiser la prise en charge du patient.
D’autres critères peuvent aussi entrer en ligne de compte dans la décision opératoire.
Une suspicion de fissuration, de rupture de la paroi, est une indication chirurgicale, ou une douleur irradiante sévère d’apparition récente, surtout lorsqu’elle est située entre les mamelons et les genoux, qu’elle soit antérieure, postérieure ou latérale et surtout quand elle résiste aux antalgiques.
C’est un drapeau rouge, un signe d’alerte sémiologique.
Il faut aussi discuter un traitement précoce en cas d’anévrisme sacciforme, d’anévrisme sus rénal, de lésions anévrismales iliaques de plus de 30 mm de diamètre ou de lésions occlusives iliaques symptomatiques associées.
Pathologies aortiques en échographie - synthèse
Au total, on retiendra donc les points clé suivants :
♦ Les valeurs seuils différentes selon le siège aortique abdominal ou iliaque
♦ Les autres critères que le diamètre à analyser comme le contenu, la paroi, l’environnement, la localisation ou la symptomatologie
♦ Que la prise en charge du patient dépend à la fois de la prise en compte de l’examen réalisé à l’instant T et des antériorités des autres examens, ainsi que de la symptomatologie du patient avec notamment les signes cliniques évocateurs de fissuration
